The Affordable Care Act (ACA) has provided millions of Americans with new access to insurance coverage, in some cases for the first time. While a significant body of research has explored how the law has affected different populations, limited information has been available on insurance coverage changes by sexual orientation, in part due to the dearth of available nationally representative data about lesbian, gay, bisexual, and transgender (LGBT) individuals and insurance status.¹ 

This data note provides the most up to date nationally representative estimates of insurance coverage changes among self-identified lesbian, gay and bisexual adults (LGB) under the ACA. It compares survey responses of nonelderly adults using the Sample Adult component from the Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) National Health Interview Survey (NHIS), 2013 and 2016 cycles.²  We find that rates of uninsurance decreased significantly among LGB adults after the implementation of the ACA’s major coverage changes. There was also a significant increase in Medicaid coverage. We were unable to examine changes in private insurance coverage due to sample size limitations.

Background

Historically, lesbian, gay, and bisexual individuals have faced barriers in accessing healthcare.³  Challenges result from stigma and discrimination, inequality in the workplace, refusal of care, and denial of coverage related to sexual orientation or gender identity. Prior to the ACA, insurance companies could deny LGBT individuals insurance coverage, exclude certain services (e.g. those related to gender transition), or charge higher rates based on sexual orientation or gender identity. Issuers were also able to deny insurance coverage or charge higher rates to people with health conditions that disproportionally affect LGBT individuals such as HIV, mental illness, and substance use disorders.⁴ 

Under the ACA, insurers are no longer permitted to consider health status when setting rates or issuing coverage. Further, issuers are prohibited from discriminating on the basis of sexual orientation or gender identity in coverage subject to the Essential Health Benefits, including plans sold on the health insurance marketplaces. (The law and implementing regulations also include additional protections that prohibit discrimination based on sex, defined to include gender identity and sex stereotypes, in any health program receiving federal funds, including: Medicaid, Medicare, the marketplaces, and providers who receive federal funds. However, as part of an ongoing lawsuit, a federal court has issued an injunction halting enforcement of this provision’s protections around gender identity.⁵ )

In addition to non-discrimination protections, the ACA introduced two main coverage pathways. The first is the Medicaid expansion, which provides Medicaid coverage to eligible individuals below 138% of FPL, basing eligibility on income and residency status alone rather than categorical eligibility (e.g. requiring disability or pregnancy in addition to being low-income). As a result of a Supreme Court decision, Medicaid expansion is effectively a state option and to date, 33 states (including DC) have expanded their programs.⁶  Second, legal US residents are now able to purchase private coverage through insurance Marketplaces with subsidies available to most between 100% and 400% of the federal poverty level (FPL).

In order to assess changes in coverage among LGB individuals under the ACA, we analyzed data for non-elderly adults from the NHIS, a nationally representative survey conducted by CDC on health and health behaviors. We compared data from 2013, prior to the implementation of major ACA insurance expansions to 2016, after implementation. We were not able to examine coverage among transgender individuals as the NHIS instrument category does not include transgender as a stand-alone category.

Findings

Using the 2013 and 2016 NHIS cycles, we estimate that there were 4.8 million U.S. adults between the ages of 18-64 who identified as lesbian, gay or bisexual in 2013, and 5.5 million in 2016. Based on both cycles, we estimate that LGB individuals in this age group make up about 3% of the US population. This is similar to estimates found in other research.⁷   Uninsurance declined and Medicaid coverage increased significantly for this population after the implementation of the ACA, as follows. (We are unable provide private insurance due to sample size limitations.):

The Uninsured

During the early years of ACA implementation, the rate of uninsurance among LGB individuals fell by almost half (from 19% in 2013 to 10% in 2016), representing an estimated 369,000 fewer uninsured LGB individuals in 2016 compared to 2013. The drop in the uninsurance rate experienced by LGB groups was similar to that seen among heterosexuals over this period.⁸ 

Medicaid

LGB individuals saw significant gains in Medicaid coverage between 2013 and 2016 (increasing from 7% to 15%), likely due to Medicaid expansion.⁹  This increase represents an estimated 511,000 more LGB individuals with Medicaid coverage in 2016 compared to 2013. Increases in Medicaid coverage over this period were not significantly different when comparing LGB individuals to heterosexual individuals.¹⁰ 

Discussion

The ACA has played a significant role in increasing insurance coverage and reducing the rate of uninsurance for people in the United States and many of these gains have translated to the LGB population. Under the ACA, LGB people experienced reductions in the uninsurance rate between 2013 and 2016. Gains in Medicaid coverage have driven this trend, though it is also likely that some uptick in private insurance coverage contributed to declines in the share uninsured as well. As the Administration, Congress, and states, continue to make changes to the health landscape, including to protections for LGBT individuals, it will be important to monitor these trends in future years.

1. See Karpman M, Skopec L, and Long S. Urban Institute Health Policy Center.  QuickTake: Uninsurance Rate Nearly Halved for Lesbian, Gay, and Bisexual Adults Since Mid-2013. 2015. Available at http://hrms.urban.org/quicktakes/Uninsurance-Rate-Nearly-Halved-for-Lesbian-Gay-and-Bisexual-Adults-since-Mid-2013.html  and also Skopec L, and Long S. Data Watch: Lesbian, Gay, and Bisexual Adults Making Gains in Health Insurance and Access to Care. Health Affairs. 34(10):1769-1773, 2015. (survey driven analysis), Gonzales, G. and Henning-Smith, C. LGBT Health. The Affordable Care Act and Health Insurance Coverage for Lesbian, Gay, and Bisexual Adults: Analysis of the Behavioral Risk Factor Surveillance System. February 2017, 4(1): 62-67 (a point of time snapshot), Baker, K., Durso, L., and Cray. The Center for American Progress. A: Moving the Needle: The Impact of the Affordable Care Act on LGBT Communities. 2014. Available at https://cdn.americanprogress.org/wp-content/uploads/2014/11/LGBTandACA-report.pdf. (Limited to those below 400% FPL.), and Gates J. Gallup. In U.S., LGBT more likely than non-LGBT to be uninsured. 2014 Available from: http:// www.gallup.com/poll/175445/lgbtlikely-non-lgbt-uninsured.aspx ↩︎
2. All estimates presented in this brief have a relative standard error (RSE) of less than 30%.  For more detail regarding the NHIS questionnaire in 2013, see the relevant CDC publications at https://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_02/sr02_169.pdf and https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr077.pdf. ↩︎
3. Kates, J., et al. Kaiser Family Foundation. Health and Access to Care and Coverage for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Individuals in the U.S. 2016. Available at: https://modern.kff.org/disparities-policy/issue-brief/health-and-access-to-care-and-coverage-for-lesbian-gay-bisexual-and-transgender-individuals-in-the-u-s/  ↩︎
4. Kates, J., et al. Kaiser Family Foundation.  Health and Access to Care and Coverage for Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Individuals in the U.S. 2016. Available at: https://modern.kff.org/disparities-policy/issue-brief/health-and-access-to-care-and-coverage-for-lesbian-gay-bisexual-and-transgender-individuals-in-the-u-s/ ↩︎
5. At time of publication, HHS was reconsidering the final implementing rule that clarified these protections and had sent a draft proposed rule to the Department of Justice (a step forward in the rulemaking process). See: http://premiumtaxcredits.wikispaces.com/file/view/ Franciscan%20Alliance%20status%20report%208%204.pdf/616209859/Franciscan%20Alliance%20status%20report%208%204.pdf  ↩︎
6. Kaiser Family Foundation. State Health Facts. Status of State Action on the Medicaid Expansion Decision. Available at:   https://modern.kff.org/health-reform/state-indicator/state-activity-around-expanding-medicaid-under-the-affordable-care-act/?currentTimeframe=0&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D ↩︎
7. See for example: G. Gates.  Gallup News. In U.S., More Adults Identifying as LGBT. January 2017. Available at: http://news.gallup.com/poll/201731/lgbt-identification-rises.aspx; Ward, B., et al. CDC. National Health Statistics Reports. Sexual Orientation and Health Among U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2013. No. 77. July 15, 2014. https://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr077.pdf ↩︎
8.   Kaiser Family Foundation Analysis of Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) National Health Interview Survey (NHIS), 2013 and 2016 cycles. (Data on heterosexual coverage not shown.) ↩︎
9. Kaiser Family Foundation. State Health Facts. Status of State Action on the Medicaid Expansion Decision. (As of Jan. 16, 2018.) https://modern.kff.org/health-reform/state-indicator/state-activity-around-expanding-medicaid-under-the-affordable-care-act/?currentTimeframe=0&sortModel=%7B%22colId%22:%22Location%22,%22sort%22:%22asc%22%7D ↩︎
10. Kaiser Family Foundation Analysis of Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) National Health Interview Survey (NHIS), 2013 and 2016 cycles. (Data on heterosexual coverage not shown.) ↩︎

Medicaid provides health insurance coverage for about one in five Americans and is the largest payer for long-term care services in the community and nursing homes. Efforts in 2017 to repeal and replace the Affordable Care Act (ACA) and cap federal financing for Medicaid were unsuccessful but help to set the stage for 2018. As 2018 begins, there is a focus on administrative actions using Medicaid Section 1115 demonstration waivers, state actions on Medicaid expansion, and funding for the Children’s Health Insurance Program (CHIP) and other federal health care priorities.  Medicaid in 2018 is also likely to continue to be part of both federal and state budget deliberations. Pressures to control the federal deficit may reignite efforts to reduce or cap federal Medicaid spending.  In addition, Governors will soon release proposed budgets for state FY 2019 that will need to account for uncertainty around CHIP and Medicaid, changes in the economy and the effects of the recent tax legislation as well as funding for rising prescription drugs and initiatives to combat the opioid epidemic. This brief examines these issues.

All indications are that the prospect of significant changes to #Medicaid will remain in state and federal policymakers’ sights – and in the news – during 2018. Here is what to watch in 2018.

Medicaid Waivers

Section 1115 Medicaid demonstration waivers provide states an avenue to test new approaches in Medicaid not otherwise allowed under current law, provided the demonstrations meet the objectives of the program. As of January 2018, there are 35 states with 43 approved waivers and 21 states with 22 pending waivers.  The focus of 1115 waivers has changed over time reflecting changing priorities for states and the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). On November 7, 2017, the CMS posted revised criteria for evaluating whether Section 1115 waiver applications further Medicaid program objectives; most notably, the revised criteria no longer cite expanding coverage of low-income individuals as a key criterion. On January 11, 2018, CMS released additional guidance for states pursuing waivers to impose work requirements in Medicaid. This guidance was followed by the approval of the Kentucky waiver on January 12, the first state to receive approval to implement work requirements as a condition of Medicaid eligibility.

What to Watch: 

• What other pending waivers with work requirements will CMS approve? Will such approvals include work requirements for expansion and non-expansion (traditional) populations?  How will these requirements be enforced?
• Will CMS approve other provisions that restrict eligibility such as time limits, drug testing, lock-outs as well as premiums and cost-sharing?
• With added complexity, how will these new waivers affect enrollment, program costs and administrative burden and costs?

Medicaid Expansion

As of January 2018, 33 states had adopted the ACA Medicaid expansion. Finding from over 150 studies about the Medicaid expansion point to increased coverage, increased access to and utilization of care, as well as positive effects on multiple economic outcomes.  A number of states had previously considered expansion but efforts were put on hold during the repeal and replace debates in 2017. In November 2017, Maine voters adopted the Medicaid expansion through a ballot initiative.

What to Watch:

• Will other states take up the Medicaid expansion? Will other states pursue Medicaid expansion through a ballot initiative?  Will other non-expansion states pursue expansion using new Administration rules on waivers?
• How will the use of Medicaid waivers affect Medicaid expansion (for example, will pending waivers in Massachusetts and Arkansas to allow for partial expansions up to 100% of poverty with enhanced match be approved by CMS)?

CHIP, CHCs, and Disaster Relief Funding

On December 21, 2017, Congress provided $2.85 billion in federal CHIP funding as part of its continuing resolution (CR) to keep the federal government operational through January 19, 2018. These CHIP funds are for the period October 1, 2017 through March 31, 2018; however, it is unclear if there is sufficient funding for all states to continue CHIP program through March 31, 2018. Early in 2018, Congress will need to act on the expiring CR and CHIP funding.

On January 5, 2018, the Congressional Budget Office (CBO) released a new score for extending CHIP funding for five years of $800 million over ten years, much lower than its previous estimate of $8.2 billion.¹  It noted that the federal costs of extending CHIP decreased because the repeal of the individual mandate in the 2017 tax legislation and other regulatory changes affecting Marketplace premiums made federal costs for Marketplace coverage more expensive. Therefore, extending CHIP, which would increase CHIP coverage and decrease Marketplace coverage reduces the federal budget impact of funding CHIP. Media accounts and statements indicate that CBO also projects that a ten-year extension of CHIP funding would result in net savings to the federal government of $6.0 billion.

The CR also included short-term funding for Community Health Centers for the first and second quarters of FY 2018 at levels below FY 2017. The House passed an $81 billion disaster aid bill for recovery from hurricanes and wildfires in California, Florida, Puerto Rico, Texas and the Virgin Islands, but the Senate did not act. CHC funding and disaster relief are issues that will require additional Congressional action in 2018.

What to Watch:

• Will Congress act to reauthorize CHIP early in 2018? How long will a CHIP reauthorization be in effect (temporary, 5 year or 10 year, permanent)?
• Will states continue to take action to notify beneficiaries and reduce CHIP coverage if Congress does not act by February?
• Will Congress act to fund CHCs and disaster recovery efforts? Will disaster recovery aid for Puerto Rico and US Virgin Islands include additional funds for Medicaid?

Medicaid in 2018 Federal and State Budget Debates

While Congress, including Speaker Paul Ryan, said that broader entitlement reform proposals are unlikely to emerge in 2018, it is still possible that pressure to reduce the deficit federal could lead to legislative proposals to restrict funding for Medicaid and/or transition the program to a block grant or per capita cap.  The 2017 debate over the structure and funding of Medicaid revealed that Medicaid has broad general support and intense support from special populations served by the program. In addition, the proposed changes would have different implications for states given the program variation across states, including whether a state implemented the ACA Medicaid expansion as well as other health status, demographic and state fiscal circumstances.

At the state level, debate in 2017 to repeal and replace the ACA created a lot of uncertainty about Medicaid funding and the effects on coverage. Despite the uncertainty, many states continued efforts to expand managed care, move ahead with payment and delivery system reforms, develop initiatives to address the opioid epidemic and expand benefits as well as community-based long-term services and supports. At the end of 2017, Congress passed the Tax Cuts and Jobs Act that included a repeal of the penalty for the individual mandate in the ACA and limits on deductions for state and local taxes.  These provisions will have a varied effect on state budgets and coverage around the country.

What to Watch:

• Will the President’s budget proposal include reductions to federal Medicaid spending or a per capita cap or block grant for federal Medicaid funding? Will Congress consider legislation to cut and cap Medicaid in 2018?
• How will the tax bill and the repeal of the individual mandate affect state budgets and Medicaid coverage? How will uncertainty about revenues and federal legislation affect state actions on Medicaid?
• What initiatives will states develop to address the growing substance use disorder and opioid epidemics and what role will Medicaid play?

  All indications are that the prospect of significant changes to #Medicaid will remain in state and federal policymakers’ sights – and in the news – during 2018. Here’s what to watch this year.

1. S. 1827, Keep Kids’ Insurance Dependable and Secure Act of 2017, Updated Estimate from the Congressional Budget Office, January 5, 2017.  https://www.cbo.gov/publication/53442 ↩︎

On January 12, 2018, the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) approved a Section 1115 demonstration waiver in Kentucky, entitled “Kentucky Helping to Engage and Achieve Long Term Health” or KY HEALTH.  The overall demonstration includes 2 major components:  (1) a program called Kentucky HEALTH that modifies the state’s existing Medicaid expansion and applies new policies to the current Medicaid expansion population, as well as most other adults covered by Medicaid; and (2) a Substance Use Disorder (SUD) program available to all Medicaid enrollees.  Kentucky implemented a traditional Medicaid expansion, according to the terms set out in the Affordable Care Act (ACA), in January 2014.  Subsequently, Governor Bevin, who ran on a platform to end the Medicaid expansion and dismantle the State-Based Marketplace, was elected in December, 2015.  Post-election, the Governor instead decided to seek a Section 1115 waiver to change the state’s traditional Medicaid expansion.  On the same day that CMS approved Kentucky’s waiver, Governor Bevin issued an executive order directing the state to terminate the Medicaid expansion if a court decides that one or more of the waiver provisions are illegal and cannot be implemented.  This fact sheet summarizes key provisions of Kentucky’s approved waiver.  Specific details are included in Table 1.

Kentucky’s Medicaid waiver includes provisions never before approved by CMS, including: a work requirement as a condition of eligibility; premiums of up to 4% of income; multiple coverage “lock-out periods” of up to six months, two of which are new.

Kentucky’s waiver includes a number of provisions never before approved by CMS.  For example:

• It marks the first demonstration to be approved that includes a work requirement (referred to as “community engagement”) as a condition of eligibility (with eligibility suspended for non-compliance), following new guidance released by CMS on January 11, 2018.
• It allows for premiums of up to 4% of income, which exceeds the levels approved in any other waiver to date and those allowed in the Marketplace, both of which are capped at 2% of income.
• It includes multiple coverage “lock-out periods” of up to six months (two of which are new), including lock-outs for failure to timely renew eligibility or report a change in circumstances affecting eligibility (as well as a lock-out for non-payment of premiums for those with incomes between 100-138% FPL, that is already in effect in Indiana)
• It does not require CMS approval and the opportunity for public notice and comment on operational protocols that will be required to implement new waiver provisions that are complex and have significant implications for beneficiaries (instead, operational protocols for Kentucky HEALTH are only submitted to CMS for approval at state option).
• It specifies that the waiver terms and conditions can be revised to reflect changes that the HHS Secretary determines are “of an operational nature,” without requiring submission of a waiver amendment, public notice and comment, or federal budget neutrality calculations.

Key provisions in the Kentucky HEALTH portion of the waiver applicable to most adults, including expansion adults and low-income parents, are: 

• Work Requirements: Conditioning Medicaid eligibility on meeting and documenting a work requirement of 80 hours per month for most expansion adults and low-income parents and suspending eligibility for those who do not comply until they again meet the work requirement or complete a state-approved health or financial literacy course.  Notably, CMS guidance prohibits states from using federal Medicaid funds for needed employment supports, such as child care, transportation, job training, etc.;
• Premiums: Requiring monthly premiums for most expansion adults and low-income parents, up to 4% of household income but at least $1.00, in lieu of copayments; requiring payment of the first premium before coverage is effective for those from 100-138% FPL (coverage is effective after expiration of the 60 day premium payment period for those below 100% FPL who do not pay a premium); removing the 90-day period to change health plans without cause after initial enrollment once the first premium is paid or the 60-day payment period expires;
• Coverage Lock-Outs: Disenrolling and locking out of coverage for up to six months: (1) those who are over 100% FPL and do not pay premiums within 60 days; (2) most adults who do not provide any documentation needed to timely renew eligibility; and (3) most adults who fail to timely report a change in circumstances affecting eligibility. Those subject to lockouts can re-enroll prior to 6 months if they pay all past due amounts and the current month’s premium (for premium lockouts) and complete a state-approved health or financial literacy course;
• Exemptions: Varying the groups who are exempt from, or have good cause for not complying with, different waiver requirements.  For example, people who are determined to be medically frail and former foster care youth are exempt from premiums, unless they wish to access an incentive account (described below), while pregnant women are both exempt from premiums and can have an incentive account without paying premiums.  As another example, being evicted or homeless constitutes good cause for avoiding a 6-month lockout for failing to pay premiums, timely renew eligibility, or report a change in circumstances, but does not qualify as good cause for failing to meet the work requirement.
• Deductible and Incentive Accounts: Adding a deductible account and an incentive account to purchase additional benefits (moves vision, dental, and over-the-counter drugs from the regular benefit package to the incentive account for expansion adults; also offers limited reimbursement for gym memberships for all enrollees); enrollees must pay premiums to access the incentive account, can accrue funds by completing certain activities and are subject to account deductions as penalties for incurring various rule violations; and
• Benefit Restrictions: Eliminating retroactive eligibility for most adults, including expansion adults, low-income parents, and people who are medically frail; and waiving non-emergency medical transportation (NEMT) for all services for most expansion adults.

Key provisions in the SUD waiver program available to all Medicaid enrollees include:

• IMD Payment Exclusion: Waiving the IMD (institution for mental disease) payment exclusion for short-term SUD residential treatment services (with no day limit specified); and
• NEMT: Waiving NEMT for methadone treatment services (including for people who are medically frail).

Years of research and experience implementing Medicaid and CHIP point to coverage gains realized by simplified and streamlined processes and reductions in enrollment and retention of people who remain eligible for coverage when processes are complicated or require additional documentation or verification.  Kentucky’s waiver proposal anticipated that the demonstration would result in about 95,000 fewer Medicaid enrollees after implementation, as a result of beneficiary non-compliance with waiver policies, such as premiums and the work requirement, and, in later years, due to shifts to commercial coverage.

Separate from the provisions that apply to people who are determined “medically frail,” Kentucky’s waiver also requires the state to comply with the rights of people with disabilities under the Americans with Disabilities Act (ADA), Section 504 of the Rehabilitation Act, and Section 1557 of the ACA. For example, the state must exempt people with disabilities from losing coverage if they cannot comply due to a disability-related reason and must offer reasonable modifications to program policies to enable them to comply.

Research points to gains in coverage and reductions in the uninsured, increases in access and health care utilization, and positive fiscal impacts as a result of the Medicaid expansion in Kentucky and other expansion states. Since implementing the ACA, Kentucky’s nonelderly adult uninsured rate fell from 16.3% in 2013, to 7.2% in 2016, one of the largest reductions in the country, and nearly 462,000 adults are enrolled in Medicaid expansion coverage as of FY 2016.

The Kentucky waiver does not include any specific evaluation hypotheses or metrics related to the Kentucky HEALTH provisions, including those like the work requirement that have never before been approved and are likely to have significant implications for beneficiaries’ ability to retain coverage for which they are eligible.  While the waiver includes a multitude of exemptions for certain individuals and good cause exceptions (the details of which differ among specific waiver policies), as well as “state assurances” about implementation, these provisions are complex and will require administrative staff time and resources and sophisticated systems to implement.  Despite the substantial consequences for beneficiaries and the administrative complexities of operationalizing new policies, submission and CMS approval of detailed operational protocols are not required and amendments or changes to the waiver terms may not be subject to full public notice and comment.  Implementation of the Kentucky HEALTH provisions will begin in April, 2018, with full implementation by July, 2018.  The implementation processes, whether there are adequate resources available, and the waiver’s impact on eligible people and state administrative procedures and costs will be important areas to watch.

La política de inmigración ha sido y sigue siendo un tema controversial en los Estados Unidos. Durante el transcurso de las elecciones y desde que asumió el cargo, el presidente Donald Trump intensificó el debate nacional sobre inmigración ya que implementó reglas para reforzar la aplicación de las leyes migratorias y restringir la entrada de inmigrantes de países que, la Administración cree, pueden representar una amenaza para el país. El clima en torno a estas políticas y este debate puede afectar a 23 millones de personas en el país que no son ciudadanas, incluidos inmigrantes legales e indocumentados, muchos de los cuales llegaron a los Estados Unidos en busca de seguridad y mejores oportunidades para sus familias¹ . También tienen implicaciones para los más de 12 millones de niños que viven con un padre no ciudadano, que son niños ciudadanos nacidos en los Estados Unidos² . Realizamos grupos focales con 100 padres de 15 países y 13 entrevistas con pediatras para obtener una idea de cómo el ambiente actual está afectando la vida diaria, el bienestar y la salud de las familias inmigrantes, incluidos sus hijos. Los hallazgos clave incluyen:

Las familias inmigrantes, incluidas las que tienen un estatus legal, están experimentando niveles altos de temor e incertidumbre. Los temores afectaron a los participantes de todos los orígenes y lugares, con efectos particularmente pronunciados para los latinos y los musulmanes. Los padres indocumentados temen ser deportados y separados de sus hijos, mientras que muchos con estatus legal no están seguros de su estatus y temen perderlo o perder su permiso para permanecer en los Estados Unidos. Estos sentimientos de incertidumbre se intensificaron luego de la revocación del Programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA) en septiembre de 2017. Los padres dijeron que, aunque tratan de proteger a sus hijos de estos problemas, muchos niños escuchan sobre ellos en la escuela y temen perder potencialmente a sus padres a causa de una deportación o tener que abandonar los Estados Unidos, para muchos de ellos el único hogar que conocen.

Los padres y pediatras dijeron que el racismo y la discriminación, incluida la intimidación a niños, han aumentado significativamente desde las elecciones. Muchos sintieron que los latinos y los musulmanes han sido los principales blancos del aumento del racismo y la discriminación. También señalaron que el aumento de la intimidación a los niños en las escuelas se extiende más allá de los inmigrantes, a los niños de color, independientemente de su estatus migratorio.

La vida cotidiana se ha vuelto más difícil para las familias inmigrantes debido al aumento del miedo y la incertidumbre. Algunos padres dijeron que es más difícil encontrar empleo en el entorno actual, lo que aumenta aún más las dificultades financieras para las familias. El aumento de los temores también está afectando las rutinas diarias de algunas familias. Algunos padres, particularmente aquellos que son indocumentados o que tienen un miembro de la familia indocumentado, dijeron que solo salían de la casa cuando era necesario, por ejemplo, para ir a trabajar; que conducen menos; y dejan de participar en actividades recreativas, como visitar un parque local. Como resultado, ellos y sus hijos pasan largas horas en la casa, a puertas cerradas. Los padres también indicaron que ellos, y sus hijos, temen cada vez más interactuar con la policía o autoridades.

La mayoría de los padres dijeron que continúan buscando atención médica para sus hijos y manteniendo la cobertura de Medicaid y CHIP de sus hijos, pero hubo algunos informes de cambios en el uso de la atención médica y una menor participación en estos programas. Los padres destacan que priorizan mucho la salud de sus hijos y generalmente ven los hospitales y los consultorios como espacios seguros. Sin embargo, hubo algunos informes de cambios en el uso de la atención médica, incluido el uso reducido de algunos cuidados, y una menor participación en Medicaid y CHIP y otros programas debido al aumento de los temores.

El aumento de los miedos está teniendo efectos negativos significativos en la salud y el bienestar de los niños, que tienen consecuencias de por vida. Los padres y los pediatras informaron que los niños manifiestan temores de muchas maneras. Describieron cambios de comportamiento, como problemas para dormir y comer; síntomas psicosomáticos, como dolores de cabeza y estómago; y problemas de salud mental, como depresión y ansiedad. Los padres y los pediatras también sintieron que los temores están afectando negativamente el comportamiento y el rendimiento de los niños en la escuela. Los pediatras coincidieron en sentir una gran preocupación por las consecuencias a largo plazo del entorno actual para la salud de los niños. Señalaron una investigación de larga data sobre los efectos dañinos del estrés tóxico en la salud física y mental a lo largo de la vida. También expresaron su preocupación por los efectos negativos en el crecimiento y desarrollo de los niños, y sintieron que el ambiente actual está agravando los desafíos sociales y ambientales que tienen impactos negativos en la salud.

En conjunto, estos hallazgos muestran que las familias inmigrantes en diferentes entornos y ubicaciones están sintiendo un aumento en los niveles de miedo e incertidumbre en medio del clima actual, y que estos sentimientos se extienden a aquellos con estatus legal. Los hallazgos muestran que estos temores están teniendo amplios efectos en la vida cotidiana y las rutinas de algunas familias inmigrantes. Además, señalan las consecuencias a largo plazo para los niños en familias inmigrantes, incluidos peores resultados de salud a lo largo de la vida, crecimiento y el desarrollo comprometidos, y aumento de los desafíos en los factores sociales y ambientales que influyen en la salud.

Introducción

La política de inmigración ha sido y continúa siendo un tema controversial en los Estados Unidos. Durante el transcurso de las elecciones y desde que asumió el cargo, el presidente Donald Trump ha intensificado el debate nacional sobre inmigración ya que ha implementado reglas para reforzar la aplicación de las leyes migratorias y restringir la entrada de inmigrantes de ciertos países que, la administración cree, pueden significar una amenaza para el país. (Apéndice 1). El clima alrededor de estas políticas y este debate afectan potencialmente a 23 millones de personas que viven en el país y no son ciudadanas, incluyendo a ambas: aquéllas con presencia legal y a los inmigrantes indocumentados, muchos de los cuales vinieron a los Estados Unidos en busca de seguridad y para mejorar las oportunidades para sus familias³ . También tienen implicaciones para los más de 12 millones de niños que viven con un padre que no es ciudadano, los cuales predominantemente son ciudadanos estadounidenses⁴ . Este informe provee una mirada sobre cómo el medio ambiente actual está afectando la vida diaria, el bienestar y la salud de las familias inmigrantes, incluyendo a sus niños. Los hallazgos se basan en grupos de discusión realizados con 100 padres de familias inmigrantes de 15 países, y entrevistas telefónicas con 13 pediatras que atienden a comunidades de inmigrantes.

Métodos

Durante el otoño de 2017, la Kaiser Family Foundation trabajó con PerryUndem Research/Communication para realizar grupos de discusión con 100 padres de familias inmigrantes. Los participantes en los grupos de discusión se seleccionaron para representar un rango de razas/etnias, países de origen, y estatus migratorio, y para proveer experiencias con diversidad geográfica. Se realizaron un total de 10 grupos de discusión en 8 ciudades de cuatro estados (Chicago, Illinois; Boston, Massachusetts; Bethesda, Maryland; y Anaheim, Fresno, Los Angeles, Oakland, and San Diego, California). Además, se realizaron 13 entrevistas telefónicas con pediatras y clínicas que atienden a familias de inmigrantes. Con la asistencia de la American Academy of Pediatrics, se identificaron pediatras que atienden a diferentes poblaciones inmigrantes en un amplio rango de estados (Arkansas, California, Illinois, Minnesota, North Carolina, Pennsylvania, Texas, Vermont) y el Distrito de Columbia. La Blue Shield of California Foundation apoyó los grupos de discusión y las entrevistas realizadas en California.

Los grupos de discusión se realizaron en 5 idiomas con padres provenientes de 15 países. Hubo seis grupos de discusión de hispanohablantes con padres de México, el Caribe, Centroamérica y Sudamérica, un grupo con padres coreanos; un grupo con padres que hablan portugués de Brasil y Cabo Verde; un grupo con padres que hablan farsi de Afganistán; y otro grupo de padres que habla árabe de Irak, Egipto y Siria. Los participantes incluyeron a personas con un rango de estatus migratorio: indocumentados, refugiados/con asilo; y residentes permanentes legales (que tienen una green card). (Ver Apéndice 2 para tener una mirada general sobre los estatus migratorios seleccionados). Cuatro de los grupos se organizaron en instalaciones para grupos de discusión, los seis restantes en organizaciones comunitarias. Dado que los participantes en los grupos organizados por las entidades comunitarias a menudo recibían servicios a través de la organización, generalmente estaban conectados a más recursos y tenían más conocimientos sobre sus derechos en comparación con la comunidad en general.

Se realizaron entrevistas telefónicas uno-a-uno con pediatras. Los pediatras entrevistados atienden a una variedad de familias inmigrantes, incluyendo a inmigrantes latinos de México, Centroamérica y Sudamérica, así como a inmigrantes de otra serie de países y regiones, incluyendo Bután, Burma, China, India, Corea, Myanmar, Mongolia, Vietnam, Yemen, la República Democrática del Congo, Somalia, Etiopía, Eritrea, Europa del Este y el Medio Oriente.

Hallazgos Clave

Panorama de los padres participantes y de sus familias

Los padres participantes migraron a los Estados Unidos para escapar de la guerra o de la actividad de las pandillas en sus países de origen, por oportunidades de trabajo y educación, y/o para reunirse con familiares. Algunos padres contaron historias sobre la pérdida de seres queridos en guerras o por la violencia de pandillas en sus países de origen, y dijeron que migraron a los Estados Unidos en busca de seguridad. De la misma manera, refugiados y personas con asilo migraron para escapar de la guerra o la persecución en sus países de origen. Muchos padres también destacaron que sus países de origen tienen altas tasas de pobreza, sistemas de educación inadecuados, y pobres perspectivas de trabajo, y que venir a los Estados Unidos provee a sus familias mejores oportunidades laborales y de educación. Algunos participantes también vinieron a los Estados Unidos para unirse a otros miembros de la familia que habían migrado previamente. Los participantes variaron ampliamente en cuanto al tiempo que llevan viviendo en los Estados Unidos. Algunos estaban en el país desde hacía muchos años, mientras que otros habían llegado más recientemente. Algunos llegaron a los Estados Unidos de niños y no tienen experiencias en sus países de origen. Un número de participantes, particularmente refugiados y personas con asilo que escaparon de la guerra, expresaron cuán agradecidos estaban por la oportunidad de estar en los Estados Unidos.

Los niños de los padres que participaron son mayormente ciudadanos nacidos en los Estados Unidos. De manera similar, los pediatras destacaron que en muchas de las familias que atienden, los niños nacieron en los Estados Unidos mientras que uno o ambos padres pueden ser indocumentados. Algunos padres también tienen hijos mayores que trajeron con ellos a los Estados Unidos, los cuales obtuvieron un estatus bajo el Programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA) o son indocumentados. Unos pocos todavía tienen niños en sus países de origen. Los padres destacaron que sus niños nunca han visitado sus países de origen y que los Estados Unidos es el único hogar que conocen. Los hijos de refugiados y personas con asilo incluyen una mezcla de aquellos que volaron a los Estados Unidos con sus padres, y niños más pequeños que nacieron en los Estados Unidos.

Las barreras económicas y del lenguaje son una gran preocupación para muchos participantes. Los participantes generalmente tienen al menos un trabajador en la familia, a menudo en servicios, construcción, o trabajos de jardinería. Muchos indicaron que están tratando de encontrar la mayor cantidad de trabajo posible, pero todavía viven quincena a quincena. Destacaron que los costos de la renta y las compras continúan aumentando, haciendo difícil llegar a fin de mes. Los participantes que llegaron a los Estados Unidos más recientemente, en particular aquéllos de países de Medio Oriente, describieron desafíos asimilando la vida en los Estados Unidos, destacando la presión por encontrar trabajo rápidamente y la dificultad que enfrentan debido a las barreras culturales y del idioma. Algunos señalaron que tenían carreras profesionales en sus países de origen, y que han tenido que trabajar en empleos menos calificados cuando se establecieron.

Miedos y preocupaciones entre las familias

Padres y pediatras dijeron que el miedo a la deportación y los sentimientos generales de incertidumbre han aumentado desde la elección presidencial. Los padres que son indocumentados, o que tienen un miembro de la familia que lo es, expresaron miedos crecientes a ser separados de sus hijos y/o cónyuge. Algunos también temen volver a sus países de origen por la violencia o la actividad de las pandillas. Un número de participantes tienen amigos y/o familiares que fueron detenidos o deportados recientemente. También describieron redadas recientes y actividad de oficiales de inmigración en sus vecindarios, en las calles y en sus lugares de trabajo. Un pediatra destacó que, aunque se percibe que estos miedos entre los inmigrantes indocumentados afectan principalmente a latinos, hay un número creciente de indocumentados asiáticos que también están sintiendo más miedo.

Los sentimientos de mayor miedo e incertidumbre se extienden a aquéllos con estatus legal. Por ejemplo, padres coreanos en Chicago y afganos en Oakland dijeron que sentían que tener una green card ya no era suficiente y que necesitan obtener la ciudadanía para asegurar su estatus. Algunos dijeron que, incluso con una green card, ya no se sentían seguros viajando fuera del país, porque les preocupa que puedan tener problemas al regresar a los Estados Unidos. Algunos padres también dijeron que, desde la elección, se ha vuelto más difícil obtener la ciudadanía, y que el período de tiempo para obtener una green card o la ciudadanía ha aumentado. Los padres que hablan árabe y un número de pediatras informaron que los refugiados y personas con asilo se sienten inseguros y preocupados sobre si podrán permanecer en el país. Los pediatras enfatizaron que los refugiados y personas con asilo llegan con historias de persecución del gobierno y que es difícil para ellos confiar en que permanecerán protegidos. Además, algunos padres expresaron preocupación que el gobierno pueda eliminar el Estatus de Protección Temporal (TPS) para las personas de Nicaragua, El Salvador y Honduras⁵ . Algunos padres dijeron que, aunque las políticas actuales no los han afectado, les preocupa que las reglas cambien, causando que pierdan el estatus o el permiso para permanecer en los Estados Unidos.

Padres y pediatras destacaron una particular preocupación entre los jóvenes que obtuvieron DACA. En los grupos de discusión que se realizaron antes de la revocación de DACA, los padres expresaron preocupaciones sobre la seguridad de DACA, temiendo que el programa fuera eliminado. En los grupos realizados después de la revocación de DACA, padres reportaron que el miedo y la incertidumbre entre los recipientes de DACA se había intensificado, con muchos preocupados por su situación actual y perdiendo esperanza en el futuro.

Los padres variaron en los niveles de miedo que sentían. Una variedad de factores influyó en el nivel de miedo que sentían los padres, incluyendo sus estatus migratorios y el de los miembros de la familia; experiencias en sus países de origen, razones por las que migraron a los Estados Unidos, el período de tiempo en el país; la extensión de la diversidad, apoyo y liderazgo en sus comunidades locales; y la exposición a las deportaciones y las redadas. Por ejemplo, algunos participantes en California que eran de México destacaron una disposición a restablecer sus vidas en México si ellos o un familiar era deportado, particularmente aquéllos en San Diego que están cerca de la frontera. Por el contrario, participantes de otros países que llegaron a los Estados Unidos para escapar de la guerra y/o la persecución dijeron que volver a sus países de origen no era una opción. Los padres que han vivido en los Estados Unidos por muchos años generalmente se sentían más seguros que aquellos que habían llegado más recientemente. Los padres conectados con las organizaciones comunitarias locales sintieron que estaban más informados sobre sus derechos en comparación con otros en la comunidad, y que los rumores difundidos a través de las redes sociales o el “boca a boca” a menudo conducen a un aumento de los miedos y el pánico basados en la información errónea. Un pediatra señaló que, entre las comunidades asiáticas, existe una renuencia a hablar sobre el estatus migratorio, lo que limita el intercambio de información y puede contribuir a aumentar los temores derivados de rumores o desinformación.

Los niños también sienten un aumento del miedo y la incertidumbre sobre la posibilidad de perder a sus padres a causa de una deportación, o tener que regresar a los países de origen de sus padres. Padres a través de los grupos, incluyendo aquéllos con estatus legal, recordaron historias de sus niños, y niños en sus comunidades, llegando a casa llorando inmediatamente después de la elección presidencial, preocupados sobre qué pasaría con ellos y si tendrían que irse del país. Los padres dijeron que, aunque tratan de proteger a sus hijos de estos temas, muchos los están escuchando en la escuela. También dijeron que algunos niños han expresado temores e inquietudes sobre los países de origen de sus padres, señalando que los Estados Unidos es el único hogar que conocen.

Los participantes y pediatras dijeron que el racismo y la discriminación, incluyendo el acoso de niños de color en las escuelas, ha aumentado significativamente desde la elección. Un número de padres dijo que las experiencias personales con el racismo y la discriminación han aumentado desde la elección y describieron incidentes recientes contra ellos mismos, amigos y/o familiares. Muchos sentían que los latinos, particularmente los mexicanos, y los musulmanes han sido los principales blancos del racismo y la discriminación crecientes. También señalaron que la intimidación a los niños ha aumentado en las escuelas y que se extiende más allá de los inmigrantes a los niños de color, independientemente de su estatus migratorio.

Efectos en la vida diaria

Algunas familias, particularmente aquéllas con un miembro indocumentado, están haciendo cambios en su vida diaria y rutinas en respuesta al miedo a la deportación. Algunos dijeron que solo salen de la casa cuando es necesario, por ejemplo, para trabajar; limitan el tiempo de manejo o solo conducen los que tienen un estatus legal; y/o limitan su tiempo fuera de sus vecindarios. Por ejemplo, padres en Boston dijeron que las familias solían colmar los parques los fines de semana con picnics y parrilladas, pero ahora estaban vacíos. Varios padres y pediatras indicaron que las familias ahora pasan largas horas dentro de sus hogares, bajo llave, temerosas cada vez que alguien toca a la puerta. Algunos padres y pediatras también notaron que la asistencia escolar disminuyó inmediatamente después de las elecciones y que se desploma después de una redada de inmigración o si hay un rumor de un allanamiento en la comunidad. Los padres en Maryland y California dijeron que algunas de las escuelas enviaron cartas para tranquilizar a las familias sobre su seguridad en la escuela, que, creen, ayudó a aliviar los temores. Las familias también temen cada vez más a la policía y las autoridades, y algunos padres y pediatras expresaron su preocupación que las personas se animen menos a denunciar agresiones, abusos u otros delitos. Otros participantes, especialmente aquéllos que han vivido en los Estados Unidos por muchos años y que residen en diversas comunidades con un fuerte apoyo, dijeron que continúan con su vida cotidiana y sus rutinas regulares a pesar del aumento de los temores.

Muchos participantes dijeron que es más difícil encontrar empleo en el entorno actual, lo que agrava los problemas financieros. Un número consideró que las opciones de empleo se habían vuelto más limitadas desde las elecciones presidenciales. Señalaron que hay menos permisos de trabajo disponibles y que los permisos no se están renovando. Algunos también dijeron que el aumento de los procedimientos de verificación por parte de los empleadores está causando que algunas personas pierdan sus empleos, a veces trabajos que han tenido durante muchos años. Ante estos desafíos, los participantes dijeron que a menudo tienen que salir de sus barrios o comunidades y/o viajar grandes distancias para encontrar trabajo, lo que aumenta el tiempo y los costos de traslado y dificulta el cuidado infantil. En algunos casos, las personas ya no buscan trabajo porque temen exponerse a las autoridades. De manera similar, algunos padres en Maryland dijeron que temen ser voluntarios en las escuelas de sus hijos porque las escuelas requieren que los padres voluntarios presenten documentación y se sometan a una verificación de antecedentes.

Algunos padres han organizado el cuidado de sus hijos en caso que los detengan o deporten, mientras que otros están inseguros y temerosos sobre lo que les pasaría a sus hijos. Algunos padres han preparado poderes notariados para autorizar a miembros de la familia o amigos a convertirse en guardianes de sus hijos en caso de detención o deportación. Algunos también informaron haber recibido solicitudes de vecinos, familiares y/o amigos para convertirse en guardianes de sus hijos. Sin embargo, otros padres dijeron que no saben quién cuidaría de sus hijos si fueran detenidos o deportados y/o que no tienen amigos o familiares aquí en los Estados Unidos a los que puedan pedir ayuda. Un pediatra señaló que algunos padres preguntaban si podían designar al hospital de niños como guardián para niños con necesidades complejas porque no tenían a nadie más que pudiera proporcionar el nivel de atención que necesitan sus hijos.

Efectos en la salud y el bienestar de los niños

El aumento del miedo entre los niños se manifiesta de muchas maneras, incluidos problemas de conducta, síntomas psicosomáticos y problemas de salud mental. Los padres y los pediatras informaron que los temores están contribuyendo a problemas de comportamiento entre los niños, incluidos problemas para dormir y comer, regresión, aumento de la inquietud y agitación, y alejamiento de familiares y amigos. Los niños también experimentan síntomas psicosomáticos, como dolores de cabeza, estómago, náuseas y vómitos. Además, los padres y pediatras indicaron que algunos niños experimentan ansiedad, tienen ataques de pánico, muestran síntomas de depresión y/o expresan una pérdida general de esperanza en el futuro. Por ejemplo, un pediatra contó cómo un niño cuyo padre había sido deportado comenzó a tener ataques de pánico porque temía perder también a su madre y que lo pusieran en cuidado temporal. Otro pediatra señaló que, después de las elecciones, el “miedo a Trump” surgió como una queja principal en su agenda diaria.

Los padres y pediatras expresaron su preocupación que el aumento del miedo y el estrés esté afectando negativamente el rendimiento escolar de algunos niños. Los padres y los pediatras dijeron que algunos niños tienen cada vez más dificultades para prestar atención en la escuela debido a su estrés y la preocupación de perder potencialmente a sus padres. Un par de pediatras notaron un aumento en los informes escolares de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), que, creen, pueden ser problemas de atención derivados del miedo o la ansiedad. Otros notaron que algunos niños están teniendo problemas de comportamiento que están interfiriendo con su desempeño en la escuela. Por ejemplo, uno de los padres notó que su hijo recientemente tuvo problemas en la escuela como resultado de enfrentarse a otros estudiantes que intimidaban a otros niños hispanohablantes.

El aumento de los temores también ha afectado el bienestar de los padres y les ha dificultado concentrarse en el cuidado. Varios padres informaron que también están sufriendo un aumento de la ansiedad y/o depresión debido a sus miedos. Algunos informaron problemas para dormir y comer, así como dolores de cabeza y náuseas productos del estrés y la preocupación. Algunos pediatras indicaron que, en algunos casos, estos temores han servido como desencadenantes para los padres que tienen antecedentes de trauma o persecución, que conducen a la depresión y/o ansiedad. Los pediatras también notaron que, a medida que los padres experimentan un aumento en el estrés y la ansiedad, pueden tener más dificultades para concentrarse en el cuidado y/o alejarse más de sus hijos. Algunos pediatras informaron preocupaciones sobre las tensiones en las relaciones familiares, particularmente cuando los miembros de la familia tienen diferentes estatus migratorios. Por ejemplo, un hermano menor en la familia puede ser un ciudadano nacido en los Estados Unidos, mientras que un hermano mayor puede ser indocumentado o ser recipiente de DACA.

Efectos en el uso de la atención de salud

La mayoría de los padres indicaron que no han realizado ningún cambio en la forma en que buscan la atención médica para sus hijos en respuesta a un aumento de los temores; sin embargo, algunos padres y pediatras describieron cambios en el uso de la atención médica. La mayoría de los padres señalaron que continúan buscando atención médica para sus hijos y que confían en sus médicos actuales, y consideran que los consultorios y hospitales son espacios seguros. También notaron que priorizan la búsqueda de atención médica para sus hijos por sobre sus miedos. Los pediatras también informaron que, en general, los pacientes siguen recibiendo atención. Sin embargo, algunos padres y pediatras reportaron disminuciones en las visitas y/o cambios en el horario de las visitas. Por ejemplo, algunos pediatras han observado una baja en las citas de niños sanos, en los seguimientos de derivaciones con proveedores con los que las familias no tienen una relación existente y en las mujeres embarazadas que buscan atención prenatal. Un pediatra también informó que algunos padres ya no abren sus puertas o no atienden llamados para consultas de salud en el hogar. Otro pediatra consideró que los padres habían cambiado de utilizar las visitas programadas a las visitas sin cita porque pueden dudar en proporcionar información para programar la cita. En Boston, algunos padres dijeron que tratan de programar las citas de sus hijos por la mañana porque sienten que ese es el momento más seguro para estar afuera. Además, un pediatra informó que los padres están agrupando visitas para minimizar la frecuencia de visitas y limitar su tiempo fuera del hogar. En Fresno, algunos padres dijeron que, en el entorno actual, prefieren utilizar proveedores latinos.

Los pediatras describieron algunas acciones que están tomando para ayudar a las familias a sentirse seguras. Los pediatras informaron que colocaron letreros en sus consultorios para comunicarles a las familias que sus hijos son bienvenidos y que están seguros. Uno observó que han puesto al personal bilingüe fuera de la entrada para recibir a las familias y asegurarse de que no encuentren ninguna dificultad al ingresar a la clínica. Algunos indicaron que están tomando medidas para asegurar a las familias que mantendrán la confidencialidad de su información, de modo que se sientan cómodas hablando de cuestiones relacionadas con la inmigración durante las visitas de atención médica. Un número dijo que han capacitado al personal para destacar la importancia de la confidencialidad y las mejores prácticas para discutir temas delicados como el estado de inmigración. Dos pediatras también indicaron que sus prácticas habían desarrollado protocolos operativos para que el personal supiera qué pasos tomar si oficiales de inmigración entraban al consultorio. Algunos pediatras dijeron que han organizado eventos o proporcionado referencias para ayudar a las familias a entender sus derechos y a planificar en caso que sean detenidos o deportados. Muchos pediatras también informaron que escribieron cartas para ayudar a las familias involucradas en los procedimientos de deportación.

Algunos pediatras expresaron su preocupación acerca de la ambigüedad de las fronteras en torno a los espacios seguros y la incertidumbre sobre cómo aconsejar a las familias en medio del entorno actual. Por ejemplo, un pediatra indicó que, si bien el hospital en sí mismo puede ser un lugar seguro, no está claro hasta dónde se extiende ese límite y si la protección llega al estacionamiento. Un pediatra señaló que los consultorios cerca de la frontera entre los Estados Unidos y México informan una mayor presencia de patrullas fronterizas en estacionamientos de clínicas y dijo que su presencia disuade a los padres de llevar a sus hijos a atenderse. Además, algunos pediatras destacaron los desafíos al desarrollar políticas y protocolos para el personal en asuntos relacionados con la inmigración debido a que el ambiente cambia constantemente.

Efectos sobre la participación en Medicaid/chip y otros programas

Los padres generalmente informaron que mantienen la cobertura de Medicaid y CHIP para sus hijos, pero hubo algunos informes de una menor participación éstos y otros programas. La mayoría de los participantes tienen a sus hijos inscriptos en Medicaid y CHIP y dijeron que tienen la intención de mantenerlos inscriptos. Los padres dijeron que valoran mucho la cobertura de Medicaid y CHIP, que les permite acceder a la atención necesaria para sus hijos. Sin embargo, algunos padres y pediatras informaron que algunas familias con niños elegibles están menos interesadas en inscribirse en Medicaid y CHIP. Además, una clínica señaló que algunos pacientes solicitaron que se cancelara su inscripción porque temen que puedan poner en riesgo a miembros de la familia indocumentados o poner en peligro el estado legal de los miembros de la familia. Los pediatras dijeron que han observado disminuciones más pronunciadas en la participación en el programa de nutrición para mujeres, bebés y niños (WIC) y el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP). Creen que es más probable que los padres vean WIC y SNAP como programas federales que podrían exponer su información a las autoridades. Los padres y los pediatras también notaron preocupaciones constantes en la comunidad sobre que el uso de Medicaid, CHIP y otros programas afectarán negativamente el estatus migratorio de las personas con estatus legal o que buscan residencia o ciudadanía. Los participantes consideraron que sería útil si las fuentes oficiales proporcionaran más información sobre cómo el uso de los beneficios podría afectar el estatus migratorio de las familias. Algunos pediatras indicaron que no están seguros de cómo aconsejar a las familias sobre el uso de los beneficios y la inscripción en los programas, ya que las políticas podrían cambiar. Por ejemplo, un pediatra indicó que es más cautelosa al alentar a las familias a inscribirse en SNAP porque hacerlo podría tener consecuencias negativas si cambian las políticas.

La mayoría de los padres participantes no tienen seguro y dicen que se retrasan o no reciben atención médica debido al costo. Aquellos que son indocumentados no son elegibles para Medicaid y generalmente no tienen acceso a cobertura privada. Principalmente dependen de clínicas, pero a menudo evitan buscar atención debido al costo. Los padres con estatus legal tenían más probabilidades de tener cobertura, a menudo a través de Medicaid, y podían acceder mejor a la atención necesaria.

Implicaciones de largo plazo para los niños

Los pediatras expresaron una preocupación significativa sobre las consecuencias a largo plazo del ambiente actual para los niños. Señalaron una investigación de larga data sobre los efectos dañinos del estrés tóxico sobre la salud física y mental a lo largo de la vida (Cuadro 1). Creen que el entorno actual está creando estrés tóxico para los niños y que este estrés dará lugar a cambios fisiológicos que contribuyen a un aumento de las tasas de enfermedades crónicas y trastornos de salud mental hasta la edad adulta. Un pediatra que atiende a familias cerca de la frontera con México señaló que el estrés para los niños en ese medio ambiente es extremo, particularmente debido a la presencia visual constante de la patrulla fronteriza y la militarización del área, que según indicó, ha aumentado desde las elecciones presidenciales. Los pediatras expresaron su preocupación que las disminuciones en la participación en WIC y SNAP afectarán negativamente el desarrollo saludable de los niños. De manera similar, advirtieron que las reducciones en el uso de la atención médica podrían generar condiciones más serias y costosas. Algunos pediatras expresaron su preocupación que la mayor cantidad de tiempo que las familias pasan a puertas cerradas comprometerá el desarrollo de los niños y reducirá sus oportunidades de enriquecimiento y actividad física. Los pediatras también enfatizaron que la pérdida de un padre debido a la deportación afecta negativamente la salud y el desarrollo de los niños de múltiples maneras, incluida la pérdida de apoyo económico y social, y la interrupción del vínculo entre padres e hijos.

Los pediatras y los padres describieron cómo la deportación y la revocación de DACA constituyen un desafío para las familias y aumentan el riesgo de pobreza cíclica. Los pediatras y los padres señalaron que perder a un miembro de la familia por deportación a menudo resulta en la pérdida del ingreso familiar, lo que lleva a tensiones financieras y, a veces, a la inseguridad alimentaria y de la vivienda. Un pediatra observó un aumento en la falta de vivienda entre los niños debido a la pérdida de miembros de la familia y los ingresos. Los pediatras dijeron que estas pérdidas de ingresos aumentarán la probabilidad de pobreza cíclica entre las familias. También notaron que muchos jóvenes con DACA estaban buscando educación y carreras que pudieran sacar a sus familias de la pobreza y que esta oportunidad se pierde con la revocación de DACA. Han observado que algunos adolescentes, especialmente aquellos que son indocumentados o que tienen DACA, han perdido la esperanza en el futuro y están reconsiderando los planes para asistir a la universidad o buscar ciertas oportunidades laborales. Dijeron que esta pérdida de esperanza y perspectivas negativas para el futuro podrían afectar sus elecciones de vida y limitar sus logros potenciales y ganancias económicas. Los padres y pediatras también expresaron su preocupación que las familias inmigrantes se alienen cada vez más de sus comunidades más amplias como resultado del ambiente actual. A los pediatras les preocupa que esta situación pueda llevar a las familias a sentirse más aisladas y que los niños puedan enfrentar desafíos para construir sus identidades.

Conclusión

En conjunto, estos hallazgos muestran que las familias inmigrantes en diferentes entornos y ubicaciones están sintiendo un aumento en los niveles de miedo e incertidumbre en medio del clima actual. Los padres y los niños de familias en las que un miembro es indocumentado temen separarse, y aquéllos con estatus legal se preocupan por la seguridad y la estabilidad de su estatus, y por si pueden verse afectados en el futuro por cambios en la política. Los hallazgos muestran que estos temores tienen efectos amplios en la vida cotidiana y las rutinas de algunas familias inmigrantes que temen abandonar su hogar, lo que limita su participación en actividades, y los confronta con mayores desafíos laborales. Además, señalan las consecuencias a largo plazo para los niños de familias inmigrantes, incluidos peores resultados de salud a lo largo de la vida, crecimiento y desarrollo comprometidos, y mayores desafíos en una variedad de factores sociales y ambientales que influyen en la salud.

Apéndice 1: Cambios recientes en la política de inmigración, 2017

Orden ejecutiva: “Proteger a la nación de la entrada de terroristas extranjeros en los EE.UU.”, Enero de 2017: se suspende la entrada de ciudadanos de siete países de mayoría musulmana (Irak, Irán, Libia, Somalia, Sudán, Siria y Yemen) a los EE.UU. por 90 días, así como la entrada de todos los refugiados por 120 días (y una prohibición indefinida de los refugiados sirios), con una excepción para las minorías religiosas. Estados, y otros grupos, impugnaron la orden, lo que resultó en una orden de restricción temporal contra el cumplimiento de la prohibición. En marzo de 2017, la Administración revisó la orden, eliminando la prohibición a los ciudadanos de Irak, la prohibición indefinida de los refugiados sirios y la excepción para las minorías religiosas. En junio de 2017, la Corte Suprema permitió que una versión limitada de la prohibición revisada entrara en vigor, pero finalmente desestimó las impugnaciones legales a la prohibición antes de decidir sobre sus méritos en octubre de 2017, después que la prohibición expirara. En septiembre de 2017, la Administración liberó una nueva prohibición dirigida principalmente a países de mayoría musulmana, manteniendo a Irán, Libia, Somalia, Siria y Yemen en la lista, eliminando a Sudán y añadiendo también a Chad, Corea del Norte y Venezuela. Esta versión de la prohibición suspendió la entrada de la mayoría de los ciudadanos de estos países de forma indefinida (excepto Venezuela, donde se limita a los funcionarios del gobierno y sus familias) y mejoró los requisitos de selección e investigación. El 4 de diciembre de 2017, la Corte Suprema, aunque no se pronunció sobre los méritos, permitió que esta prohibición entrara plenamente en vigencia mientras sigue siendo impugnada en los Circuitos Cuarto y Noveno, y se abre camino hacia la Corte Suprema. El 24 de octubre de 2017 se emitió una cuarta prohibición que exige que los refugiados de 11 países de mayoría musulmana (Egipto, Irán, Irak, Libia, Mali, Corea del Norte, Somalia, Sudán, Sudán del Sur, Siria y Yemen) sean sometidos a exámenes exhaustivos antes de ingresar a los Estados Unidos, y evitar que los familiares de refugiados se unan a ellos en EE.UU. Esta prohibición también está siendo impugnada en los tribunales federales.

Orden ejecutiva: “Mejorar la seguridad pública en el interior de los EE.UU.”, enero de 2017: se amplía la categoría de personas clasificadas como “prioridades para la expulsión”, priorizando a los inmigrantes indocumentados que han cometido, han sido acusados o condenados por un delito penal, así como aquellos que han “cometido actos que constituyen un delito imputable”, incluso si nunca son condenados por un delito. También descalifica a las “ciudades santuario” o jurisdicciones que limitan su papel en la aplicación de la ley de inmigración civil, para recibir subvenciones federales. Estas ciudades están desafiando la restricción de las subvenciones federales, incluida la financiación de la aplicación de la ley a las “ciudades santuario”, en los tribunales. El Tribunal de Distrito de EE. UU. bloqueó de manera permanente la disposición de “ciudades santuario”. La Administración más tarde redujo el alcance de la disposición, pero las ciudades siguen desafiando las nuevas condiciones de las subvenciones federales.

Orden ejecutiva: “Compre americano, Contrate americano”, abril de 2017: alienta a los empleadores a verificar todas las nuevas contrataciones a través de e-verify y llama a reformas al programa de visas H1B que permite a los empleadores encontrar trabajadores con conocimientos altamente especializados fuera de los EE.UU.

Orden Ejecutiva para Rescindir el Programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA), septiembre de 2017: rescinde de DACA, que permite que ciertos jóvenes indocumentados que llegaron al país siendo niños tengan permiso para permanecer en los Estados Unidos y trabajar por períodos temporales renovables. DACA ha protegido a casi 800,000⁹  jóvenes indocumentados en los últimos cinco años y actualmente protege a casi 690,000 inmigrantes¹⁰ . La Administración revocó DACA en septiembre de 2017 y ya no acepta solicitudes o renovaciones¹¹ .

Finalización de la designación de TPS para Nicaragua, noviembre de 2017: finaliza la designación de TPS para Nicaragua a partir del 5 de enero de 2019. Las personas que actualmente residen en los Estados Unidos bajo este estatus de TPS deben obtener un estatus migratorio legal alternativo para permanecer en el país¹² .

Terminación del programa de refugiados de los menores de América Central (CAM), noviembre de 2017: las solicitudes de CAM dejaron de ser aceptadas el 9 de noviembre de 2017, y las entrevistas para los casos de CAM finalizarán el 31 de enero de 2018.¹³ 

Terminación de la designación de TPS para Haití, noviembre de 2017: finaliza la designación de TPS para Haití a partir del 22 de julio de 2019. Las personas que actualmente residen en los Estados Unidos bajo este estatus de TPS deben obtener un estatus de inmigración legal alternativo para permanecer en el país. Se requerirá que los haitianos con TPS vuelvan a solicitar documentos de autorización de empleo para trabajar legalmente en los EE. UU. hasta la fecha de finalización.¹⁴ 

Apéndice 2: Estatus migratorio y elegibilidad para la cobertura de salud

Estatus migratorio

Los inmigrantes con presencia legal son no-ciudadanos que residen legalmente en los EE.UU. Este grupo incluye:

• Residentes permanentes legales (LPR o titulares de la “Green card “): a las personas a las que se les ha otorgado permiso para residir y trabajar permanentemente en los EE.UU. se les puede otorgar la residencia permanente legal mientras se encuentran en el extranjero u obtener el estatus permanente dentro de los EE. UU.¹⁵ 
• Refugiados: personas que están en riesgo o han sido perseguidos en sus países de origen y que no pueden regresar porque temen un daño grave¹⁶ . Se puede otorgar la condición de refugiado a personas que están fuera de los Estados Unidos; aquellos que huyen a los EE.UU. pueden solicitar asilo o retención de expulsión una vez que están en el país.
• Personas con asilo: personas que cumplen la misma definición de refugiados pero que ya se encuentran en los EE.UU. o que buscan admisión en un puerto de entrada.¹⁷ 
• Otras personas que están autorizadas para vivir en los EE.UU. de forma temporal o permanente.

Los inmigrantes indocumentados son personas nacidas en el extranjero que residen en los EE.UU. sin autorización. Este grupo incluye personas que ingresaron al país sin autorización, así como personas que ingresaron legalmente al país y se quedaron después de que expiró su visa o estatus.

El programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA, por sus siglas en inglés), que se estableció en 2012, permitió que ciertos jóvenes indocumentados que llegaron a los EE.UU. Cuando eran niños recibieran permiso para permanecer en el país por períodos temporales renovables. La Administración rescindió DACA en septiembre de 2017 y ya no acepta solicitudes o renovaciones.¹⁸ 

Elegibilidad para programas de cobertura de salud

Los inmigrantes legalmente presentes pueden calificar para Medicaid y CHIP sujetos a ciertas restricciones. En general, los inmigrantes legalmente presentes deben tener un estatus migratorio “calificado” para ser elegibles para Medicaid o CHIP y muchos, incluyendo la mayoría de los LPR o titulares de la green card, deben esperar cinco años después de obtener el estatus calificado antes de poder inscribirse. Algunos inmigrantes, como aquellos con un estatus de protección temporal, están legalmente presentes, pero no tienen un estatus que califica y no son elegibles. Algunos inmigrantes, como refugiados y personas con asilo, no tienen que esperar cinco años antes de inscribirse. Para los niños y las mujeres embarazadas, los estados pueden optar por eliminar la espera de cinco años y extender la cobertura a los inmigrantes legalmente presentes sin un estatus calificado.

Los inmigrantes legalmente presentes pueden comprar cobertura a través de los mercados de salud establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y pueden recibir subsidios para esta cobertura. Estos subsidios están disponibles para personas con ingresos del 100% al 400% del nivel federal de pobreza que no son elegibles para otra cobertura. Además, los inmigrantes legalmente presentes con ingresos por debajo del 100% del nivel federal de pobreza pueden recibir subsidios si no son elegibles para Medicaid en función del estado migratorio. Este grupo incluye inmigrantes legalmente presentes que no son elegibles para Medicaid o CHIP porque están en el período de espera de cinco años o porque no tienen un estatus que califique.

Los inmigrantes indocumentados y las personas que reciben DACA no son elegibles para inscribirse en Medicaid o CHIP o para comprar cobertura a través de los Mercados de ACA.

1. Kaiser Family Foundation, Health Coverage and Care for Immigrants, (Washington, DC: Kaiser Family Foundation, December 2017), https://modern.kff.org/disparities-policy/fact-sheet/health-coverage-of-immigrants/. ↩︎
2. Ibid. ↩︎
3. Kaiser Family Foundation, Health Coverage and Care for Immigrants, (Washington, DC: Kaiser Family Foundation, December 2017), https://modern.kff.org/disparities-policy/fact-sheet/health-coverage-of-immigrants/. ↩︎
4. Ibid. ↩︎
5. Since these groups were conducted, the Department of Homeland Security announced that TPS will be eliminated for people from Nicaragua effective January 5, 2019. Department of Homeland Security, Acting Secretary Elaine Duke Announcement on Temporary Protected Status for Nicaragua and Honduras, (Washington, DC: Department of Homeland Security, November 6, 2017), https://www.dhs.gov/news/2017/11/06/acting-secretary-elaine-duke-announcement-temporary-protected-status-nicaragua-and. ↩︎
6. Lisa M Edwards and Jacki Black, Stress Related to Immigration Status in Students: A Brief Guide for Schools, (Milwaukee, WI: Marquette University: February 2017), http://www.marquette.edu/education/news/documents/Immigration-RelatedStress-AGuideforSchools.pdf; Omar Martinez, Elwin Wu, Theo Sandfort, et. al., “Evaluating the Impact of Immigration Policies on Health Status Among Undocumented Immigrants: A Systematic Review,” Journal of Immigrant and Minority Health 17, 3 (June 2015):947-970; Human Impact Partners, Family Unity, Family Health: How Family-Focused Immigration Reform Will Mean Better Health for Children and Families, (Oakland, CA: Human Impact Partners, June 2013), http://www.familyunityfamilyhealth.org/uploads/images/FamilyUnityFamilyHealth.pdf; Jorge Delva, Pilar Horner, Ramiro Martinez, et. al., “Mental Health Problems of Children of Undocumented Parents in the United States: A Hidden Crisis,” Journal of Community Positive Practices XIII, 3 (2013):25-35; Karen Hacker, Jocelyn Chu, Carolyn Leung, et. al., “The Impact of Immigration and Customs Enforcement on Immigrant Health: Perceptions of Immigrants in Everett, Massachusetts, USA,” Social Science & Medicine 73, 4 (August 2011):586-594; David K Androff, Cecilia Ayon, David Becerra, et. al., “U.S. Immigration Policy and Immigrant Children’s Well-being: The Impact of Policy Shifts,” The Journal of Sociology & Social Welfare 38, 1 (March 2011):77-98; Ajay Chaudry, Randy Capps, Juan Manuel Pedroza, et. al., Facing Our Future: Children in the Aftermath of Immigration Enforcement, (Washington, DC: Urban Institute, February 2010), https://www.urban.org/sites/default/files/publication/28331/412020-Facing-Our-Future.PDF; Randy Capps, Rosa Maria Castañeda, Ajay Chaudry, and Robert Santos, Paying the Price: The Impact of Immigration Raids on America’s Children, Prepared for the National Council of La Raza, (Washington, DC: Urban Institute, 2007): https://www.urban.org/sites/default/files/publication/46811/411566-Paying-the-Price-The-Impact-of-Immigration-Raids-on-America-s-Children.PDF. ↩︎
7. American Academy of Pediatrics (AAP), “AAP Statement on Protection Immigrant Children,” [Website], January 25, 2017, Accessed September 18, 2017, https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/AAPStatementonProtectingImmigrantChildren.aspx. ↩︎
8. Center on the Developing Child, NGA Center for Best Practices, and National Conference on State Legislatures, In Brief: The Impact of Early Adversity on Children’s Development, (Cambridge, MA: Center on the Developing Child, Harvard University, 2015), https://46y5eh11fhgw3ve3ytpwxt9r-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2015/05/inbrief-adversity-1.pdf; Hillary A Franke, “Toxic Stress: Effects, Prevention and Treatment,” Children 1 (2014):390-402; Sara B Johnson, Anne W Riley, Douglas A Granger, and Jenna Riis, “The Science of Early Life Toxic Stress for Pediatric Practice and Advocacy,” Pediatrics 131, 2 (February 2013):319-327; Jack P Shonkoff, Andrew S Garner, et. al., “The Lifelong Effects of Early Childhood Adversity and Toxic Stress,” Pediatrics 129, 1 (2012):e232-e246; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, et. al., “Early Childhood Adversity, Toxic Stress, and the Role of the Pediatrician: Translating Developmental Science into Lifelong Health,” Pediatrics 129, 1(2012):e224-e231; National Scientific Council on the Developing, Child Persistent Fear and Anxiety Can Affect Young Children’s Learning and Development: Working Paper No. 9, (Cambridge, MA: National Scientific Council on the Developing Child, 2010), http://www.developingchild.net; Jack P Shonkoff, W Thomas Boyce and Bruce S McEwen, “Neuroscience, Molecular Biology, and the Childhood Roots of Health Disparities: Building a New Framework for Health Promotion and Disease Prevention,” Journal of the American Medical Association 301, 201 (2009):2252-2259; Jennifer S Middlebrooks and Natalie C Audage, The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan, (Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2008), http://health-equity.lib.umd.edu/932/1/Childhood_Stress.pdf; Stanley D Rosenberg, Weili Lu, Kim T Mueser, et. al., “Correlates of Adverse Childhood Events Among Adults with Schizophrenia Spectrum Disorders,” Psychiatric Services 58, 2 (2007): 245-253; Shanta R Dube, Robert F Anda, Vicent J Felitti, et. al., “Childhood Abuse, Household Dysfunction, and the Rise of Attempted Suicide Throughout the Life Span: Findings from the Adverse Childhood Experiences Study,” JAMA 286, 24 (December 2001): 3089-3096; Vincent J Felitti, Robert F Anda, Dale Nordenberg, et. al., “Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Casues of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study,” American Journal of Preventive Medicine 14, 4 (1998):245-258. ↩︎
9. U.S. Citizenship and Immigration Services, Data Set: Form I-821D Deferred Action for Childhood Arrivals as of June 30, 2017, (Washington, DC: U.S. Citizenship and Immigration Services, September 20, 2017), https://www.uscis.gov/sites/default/files/USCIS/Resources/Reports%20and%20Studies/ Immigration%20Forms%20Data/All%20Form%20Types/DACA/daca_performancedata_fy2017_qtr3.pdf. ↩︎
10. U.S. Citizenship and Immigration Services, Approximate Active DACA Recipients: Country of Birth As of September 4, 2017, (Washington, DC: U.S. Citizenship and Immigration Services, September 4, 2017), https://www.uscis.gov/sites/default/files/USCIS/Resources/Reports%20and%20Studies/ Immigration%20Forms%20Data/All%20Form%20Types/DACA/daca_population_data.pdf. ↩︎
11. National Immigration Law Center, “DACA,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.nilc.org/issues/daca/. ↩︎
12. U.S. Department of Homeland Security, “Acting Secretary Elaine Duke Announcement on Temporary Protected Status for Nicaragua and Honduras,” [Press Release], November 6, 2017, Accessed December 1, 2017, https://www.dhs.gov/news/2017/11/06/acting-secretary-elaine-duke-announcement-temporary-protected-status-nicaragua-and. ↩︎
13. U.S. Citizenship and Immigration Services, “In-Country Refugee/Parole Processing for Minors in Honduras, El Salvador and Guatemala (Central American Minors – CAM),” [Website], November 15, 2017, Accessed December 1, 2017, https://www.uscis.gov/CAM. ↩︎
14. U.S. Department of Homeland Security, “Acting Secretary Elaine Duke Announcement on Temporary Protected Status for Haiti,” [Press Release], November 20, 2017, Accessed December 1, 2017, https://www.dhs.gov/news/2017/11/20/acting-secretary-elaine-duke-announcement-temporary-protected-status-haiti. ↩︎
15. U.S. Citizenship and Immigration Services, “Permanent Resident Alien,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.uscis.gov/tools/glossary/permanent-resident-alien. ↩︎
16. U.S. Citizenship and Immigration Services, “Refugees & Asylum,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.uscis.gov/humanitarian/refugees-asylum. ↩︎
17. Ibid. ↩︎
18. National Immigration Law Center, “DACA,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.nilc.org/issues/daca/. ↩︎