La política de inmigración ha sido y sigue siendo un tema controversial en los Estados Unidos. Durante el transcurso de las elecciones y desde que asumió el cargo, el presidente Donald Trump intensificó el debate nacional sobre inmigración ya que implementó reglas para reforzar la aplicación de las leyes migratorias y restringir la entrada de inmigrantes de países que, la Administración cree, pueden representar una amenaza para el país. El clima en torno a estas políticas y este debate puede afectar a 23 millones de personas en el país que no son ciudadanas, incluidos inmigrantes legales e indocumentados, muchos de los cuales llegaron a los Estados Unidos en busca de seguridad y mejores oportunidades para sus familias¹ . También tienen implicaciones para los más de 12 millones de niños que viven con un padre no ciudadano, que son niños ciudadanos nacidos en los Estados Unidos² . Realizamos grupos focales con 100 padres de 15 países y 13 entrevistas con pediatras para obtener una idea de cómo el ambiente actual está afectando la vida diaria, el bienestar y la salud de las familias inmigrantes, incluidos sus hijos. Los hallazgos clave incluyen:

Las familias inmigrantes, incluidas las que tienen un estatus legal, están experimentando niveles altos de temor e incertidumbre. Los temores afectaron a los participantes de todos los orígenes y lugares, con efectos particularmente pronunciados para los latinos y los musulmanes. Los padres indocumentados temen ser deportados y separados de sus hijos, mientras que muchos con estatus legal no están seguros de su estatus y temen perderlo o perder su permiso para permanecer en los Estados Unidos. Estos sentimientos de incertidumbre se intensificaron luego de la revocación del Programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA) en septiembre de 2017. Los padres dijeron que, aunque tratan de proteger a sus hijos de estos problemas, muchos niños escuchan sobre ellos en la escuela y temen perder potencialmente a sus padres a causa de una deportación o tener que abandonar los Estados Unidos, para muchos de ellos el único hogar que conocen.

Los padres y pediatras dijeron que el racismo y la discriminación, incluida la intimidación a niños, han aumentado significativamente desde las elecciones. Muchos sintieron que los latinos y los musulmanes han sido los principales blancos del aumento del racismo y la discriminación. También señalaron que el aumento de la intimidación a los niños en las escuelas se extiende más allá de los inmigrantes, a los niños de color, independientemente de su estatus migratorio.

La vida cotidiana se ha vuelto más difícil para las familias inmigrantes debido al aumento del miedo y la incertidumbre. Algunos padres dijeron que es más difícil encontrar empleo en el entorno actual, lo que aumenta aún más las dificultades financieras para las familias. El aumento de los temores también está afectando las rutinas diarias de algunas familias. Algunos padres, particularmente aquellos que son indocumentados o que tienen un miembro de la familia indocumentado, dijeron que solo salían de la casa cuando era necesario, por ejemplo, para ir a trabajar; que conducen menos; y dejan de participar en actividades recreativas, como visitar un parque local. Como resultado, ellos y sus hijos pasan largas horas en la casa, a puertas cerradas. Los padres también indicaron que ellos, y sus hijos, temen cada vez más interactuar con la policía o autoridades.

La mayoría de los padres dijeron que continúan buscando atención médica para sus hijos y manteniendo la cobertura de Medicaid y CHIP de sus hijos, pero hubo algunos informes de cambios en el uso de la atención médica y una menor participación en estos programas. Los padres destacan que priorizan mucho la salud de sus hijos y generalmente ven los hospitales y los consultorios como espacios seguros. Sin embargo, hubo algunos informes de cambios en el uso de la atención médica, incluido el uso reducido de algunos cuidados, y una menor participación en Medicaid y CHIP y otros programas debido al aumento de los temores.

El aumento de los miedos está teniendo efectos negativos significativos en la salud y el bienestar de los niños, que tienen consecuencias de por vida. Los padres y los pediatras informaron que los niños manifiestan temores de muchas maneras. Describieron cambios de comportamiento, como problemas para dormir y comer; síntomas psicosomáticos, como dolores de cabeza y estómago; y problemas de salud mental, como depresión y ansiedad. Los padres y los pediatras también sintieron que los temores están afectando negativamente el comportamiento y el rendimiento de los niños en la escuela. Los pediatras coincidieron en sentir una gran preocupación por las consecuencias a largo plazo del entorno actual para la salud de los niños. Señalaron una investigación de larga data sobre los efectos dañinos del estrés tóxico en la salud física y mental a lo largo de la vida. También expresaron su preocupación por los efectos negativos en el crecimiento y desarrollo de los niños, y sintieron que el ambiente actual está agravando los desafíos sociales y ambientales que tienen impactos negativos en la salud.

En conjunto, estos hallazgos muestran que las familias inmigrantes en diferentes entornos y ubicaciones están sintiendo un aumento en los niveles de miedo e incertidumbre en medio del clima actual, y que estos sentimientos se extienden a aquellos con estatus legal. Los hallazgos muestran que estos temores están teniendo amplios efectos en la vida cotidiana y las rutinas de algunas familias inmigrantes. Además, señalan las consecuencias a largo plazo para los niños en familias inmigrantes, incluidos peores resultados de salud a lo largo de la vida, crecimiento y el desarrollo comprometidos, y aumento de los desafíos en los factores sociales y ambientales que influyen en la salud.

Introducción

La política de inmigración ha sido y continúa siendo un tema controversial en los Estados Unidos. Durante el transcurso de las elecciones y desde que asumió el cargo, el presidente Donald Trump ha intensificado el debate nacional sobre inmigración ya que ha implementado reglas para reforzar la aplicación de las leyes migratorias y restringir la entrada de inmigrantes de ciertos países que, la administración cree, pueden significar una amenaza para el país. (Apéndice 1). El clima alrededor de estas políticas y este debate afectan potencialmente a 23 millones de personas que viven en el país y no son ciudadanas, incluyendo a ambas: aquéllas con presencia legal y a los inmigrantes indocumentados, muchos de los cuales vinieron a los Estados Unidos en busca de seguridad y para mejorar las oportunidades para sus familias³ . También tienen implicaciones para los más de 12 millones de niños que viven con un padre que no es ciudadano, los cuales predominantemente son ciudadanos estadounidenses⁴ . Este informe provee una mirada sobre cómo el medio ambiente actual está afectando la vida diaria, el bienestar y la salud de las familias inmigrantes, incluyendo a sus niños. Los hallazgos se basan en grupos de discusión realizados con 100 padres de familias inmigrantes de 15 países, y entrevistas telefónicas con 13 pediatras que atienden a comunidades de inmigrantes.

Métodos

Durante el otoño de 2017, la Kaiser Family Foundation trabajó con PerryUndem Research/Communication para realizar grupos de discusión con 100 padres de familias inmigrantes. Los participantes en los grupos de discusión se seleccionaron para representar un rango de razas/etnias, países de origen, y estatus migratorio, y para proveer experiencias con diversidad geográfica. Se realizaron un total de 10 grupos de discusión en 8 ciudades de cuatro estados (Chicago, Illinois; Boston, Massachusetts; Bethesda, Maryland; y Anaheim, Fresno, Los Angeles, Oakland, and San Diego, California). Además, se realizaron 13 entrevistas telefónicas con pediatras y clínicas que atienden a familias de inmigrantes. Con la asistencia de la American Academy of Pediatrics, se identificaron pediatras que atienden a diferentes poblaciones inmigrantes en un amplio rango de estados (Arkansas, California, Illinois, Minnesota, North Carolina, Pennsylvania, Texas, Vermont) y el Distrito de Columbia. La Blue Shield of California Foundation apoyó los grupos de discusión y las entrevistas realizadas en California.

Los grupos de discusión se realizaron en 5 idiomas con padres provenientes de 15 países. Hubo seis grupos de discusión de hispanohablantes con padres de México, el Caribe, Centroamérica y Sudamérica, un grupo con padres coreanos; un grupo con padres que hablan portugués de Brasil y Cabo Verde; un grupo con padres que hablan farsi de Afganistán; y otro grupo de padres que habla árabe de Irak, Egipto y Siria. Los participantes incluyeron a personas con un rango de estatus migratorio: indocumentados, refugiados/con asilo; y residentes permanentes legales (que tienen una green card). (Ver Apéndice 2 para tener una mirada general sobre los estatus migratorios seleccionados). Cuatro de los grupos se organizaron en instalaciones para grupos de discusión, los seis restantes en organizaciones comunitarias. Dado que los participantes en los grupos organizados por las entidades comunitarias a menudo recibían servicios a través de la organización, generalmente estaban conectados a más recursos y tenían más conocimientos sobre sus derechos en comparación con la comunidad en general.

Se realizaron entrevistas telefónicas uno-a-uno con pediatras. Los pediatras entrevistados atienden a una variedad de familias inmigrantes, incluyendo a inmigrantes latinos de México, Centroamérica y Sudamérica, así como a inmigrantes de otra serie de países y regiones, incluyendo Bután, Burma, China, India, Corea, Myanmar, Mongolia, Vietnam, Yemen, la República Democrática del Congo, Somalia, Etiopía, Eritrea, Europa del Este y el Medio Oriente.

Hallazgos Clave

Panorama de los padres participantes y de sus familias

Los padres participantes migraron a los Estados Unidos para escapar de la guerra o de la actividad de las pandillas en sus países de origen, por oportunidades de trabajo y educación, y/o para reunirse con familiares. Algunos padres contaron historias sobre la pérdida de seres queridos en guerras o por la violencia de pandillas en sus países de origen, y dijeron que migraron a los Estados Unidos en busca de seguridad. De la misma manera, refugiados y personas con asilo migraron para escapar de la guerra o la persecución en sus países de origen. Muchos padres también destacaron que sus países de origen tienen altas tasas de pobreza, sistemas de educación inadecuados, y pobres perspectivas de trabajo, y que venir a los Estados Unidos provee a sus familias mejores oportunidades laborales y de educación. Algunos participantes también vinieron a los Estados Unidos para unirse a otros miembros de la familia que habían migrado previamente. Los participantes variaron ampliamente en cuanto al tiempo que llevan viviendo en los Estados Unidos. Algunos estaban en el país desde hacía muchos años, mientras que otros habían llegado más recientemente. Algunos llegaron a los Estados Unidos de niños y no tienen experiencias en sus países de origen. Un número de participantes, particularmente refugiados y personas con asilo que escaparon de la guerra, expresaron cuán agradecidos estaban por la oportunidad de estar en los Estados Unidos.

Los niños de los padres que participaron son mayormente ciudadanos nacidos en los Estados Unidos. De manera similar, los pediatras destacaron que en muchas de las familias que atienden, los niños nacieron en los Estados Unidos mientras que uno o ambos padres pueden ser indocumentados. Algunos padres también tienen hijos mayores que trajeron con ellos a los Estados Unidos, los cuales obtuvieron un estatus bajo el Programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA) o son indocumentados. Unos pocos todavía tienen niños en sus países de origen. Los padres destacaron que sus niños nunca han visitado sus países de origen y que los Estados Unidos es el único hogar que conocen. Los hijos de refugiados y personas con asilo incluyen una mezcla de aquellos que volaron a los Estados Unidos con sus padres, y niños más pequeños que nacieron en los Estados Unidos.

Las barreras económicas y del lenguaje son una gran preocupación para muchos participantes. Los participantes generalmente tienen al menos un trabajador en la familia, a menudo en servicios, construcción, o trabajos de jardinería. Muchos indicaron que están tratando de encontrar la mayor cantidad de trabajo posible, pero todavía viven quincena a quincena. Destacaron que los costos de la renta y las compras continúan aumentando, haciendo difícil llegar a fin de mes. Los participantes que llegaron a los Estados Unidos más recientemente, en particular aquéllos de países de Medio Oriente, describieron desafíos asimilando la vida en los Estados Unidos, destacando la presión por encontrar trabajo rápidamente y la dificultad que enfrentan debido a las barreras culturales y del idioma. Algunos señalaron que tenían carreras profesionales en sus países de origen, y que han tenido que trabajar en empleos menos calificados cuando se establecieron.

Miedos y preocupaciones entre las familias

Padres y pediatras dijeron que el miedo a la deportación y los sentimientos generales de incertidumbre han aumentado desde la elección presidencial. Los padres que son indocumentados, o que tienen un miembro de la familia que lo es, expresaron miedos crecientes a ser separados de sus hijos y/o cónyuge. Algunos también temen volver a sus países de origen por la violencia o la actividad de las pandillas. Un número de participantes tienen amigos y/o familiares que fueron detenidos o deportados recientemente. También describieron redadas recientes y actividad de oficiales de inmigración en sus vecindarios, en las calles y en sus lugares de trabajo. Un pediatra destacó que, aunque se percibe que estos miedos entre los inmigrantes indocumentados afectan principalmente a latinos, hay un número creciente de indocumentados asiáticos que también están sintiendo más miedo.

Los sentimientos de mayor miedo e incertidumbre se extienden a aquéllos con estatus legal. Por ejemplo, padres coreanos en Chicago y afganos en Oakland dijeron que sentían que tener una green card ya no era suficiente y que necesitan obtener la ciudadanía para asegurar su estatus. Algunos dijeron que, incluso con una green card, ya no se sentían seguros viajando fuera del país, porque les preocupa que puedan tener problemas al regresar a los Estados Unidos. Algunos padres también dijeron que, desde la elección, se ha vuelto más difícil obtener la ciudadanía, y que el período de tiempo para obtener una green card o la ciudadanía ha aumentado. Los padres que hablan árabe y un número de pediatras informaron que los refugiados y personas con asilo se sienten inseguros y preocupados sobre si podrán permanecer en el país. Los pediatras enfatizaron que los refugiados y personas con asilo llegan con historias de persecución del gobierno y que es difícil para ellos confiar en que permanecerán protegidos. Además, algunos padres expresaron preocupación que el gobierno pueda eliminar el Estatus de Protección Temporal (TPS) para las personas de Nicaragua, El Salvador y Honduras⁵ . Algunos padres dijeron que, aunque las políticas actuales no los han afectado, les preocupa que las reglas cambien, causando que pierdan el estatus o el permiso para permanecer en los Estados Unidos.

Padres y pediatras destacaron una particular preocupación entre los jóvenes que obtuvieron DACA. En los grupos de discusión que se realizaron antes de la revocación de DACA, los padres expresaron preocupaciones sobre la seguridad de DACA, temiendo que el programa fuera eliminado. En los grupos realizados después de la revocación de DACA, padres reportaron que el miedo y la incertidumbre entre los recipientes de DACA se había intensificado, con muchos preocupados por su situación actual y perdiendo esperanza en el futuro.

Los padres variaron en los niveles de miedo que sentían. Una variedad de factores influyó en el nivel de miedo que sentían los padres, incluyendo sus estatus migratorios y el de los miembros de la familia; experiencias en sus países de origen, razones por las que migraron a los Estados Unidos, el período de tiempo en el país; la extensión de la diversidad, apoyo y liderazgo en sus comunidades locales; y la exposición a las deportaciones y las redadas. Por ejemplo, algunos participantes en California que eran de México destacaron una disposición a restablecer sus vidas en México si ellos o un familiar era deportado, particularmente aquéllos en San Diego que están cerca de la frontera. Por el contrario, participantes de otros países que llegaron a los Estados Unidos para escapar de la guerra y/o la persecución dijeron que volver a sus países de origen no era una opción. Los padres que han vivido en los Estados Unidos por muchos años generalmente se sentían más seguros que aquellos que habían llegado más recientemente. Los padres conectados con las organizaciones comunitarias locales sintieron que estaban más informados sobre sus derechos en comparación con otros en la comunidad, y que los rumores difundidos a través de las redes sociales o el “boca a boca” a menudo conducen a un aumento de los miedos y el pánico basados en la información errónea. Un pediatra señaló que, entre las comunidades asiáticas, existe una renuencia a hablar sobre el estatus migratorio, lo que limita el intercambio de información y puede contribuir a aumentar los temores derivados de rumores o desinformación.

Los niños también sienten un aumento del miedo y la incertidumbre sobre la posibilidad de perder a sus padres a causa de una deportación, o tener que regresar a los países de origen de sus padres. Padres a través de los grupos, incluyendo aquéllos con estatus legal, recordaron historias de sus niños, y niños en sus comunidades, llegando a casa llorando inmediatamente después de la elección presidencial, preocupados sobre qué pasaría con ellos y si tendrían que irse del país. Los padres dijeron que, aunque tratan de proteger a sus hijos de estos temas, muchos los están escuchando en la escuela. También dijeron que algunos niños han expresado temores e inquietudes sobre los países de origen de sus padres, señalando que los Estados Unidos es el único hogar que conocen.

Los participantes y pediatras dijeron que el racismo y la discriminación, incluyendo el acoso de niños de color en las escuelas, ha aumentado significativamente desde la elección. Un número de padres dijo que las experiencias personales con el racismo y la discriminación han aumentado desde la elección y describieron incidentes recientes contra ellos mismos, amigos y/o familiares. Muchos sentían que los latinos, particularmente los mexicanos, y los musulmanes han sido los principales blancos del racismo y la discriminación crecientes. También señalaron que la intimidación a los niños ha aumentado en las escuelas y que se extiende más allá de los inmigrantes a los niños de color, independientemente de su estatus migratorio.

Efectos en la vida diaria

Algunas familias, particularmente aquéllas con un miembro indocumentado, están haciendo cambios en su vida diaria y rutinas en respuesta al miedo a la deportación. Algunos dijeron que solo salen de la casa cuando es necesario, por ejemplo, para trabajar; limitan el tiempo de manejo o solo conducen los que tienen un estatus legal; y/o limitan su tiempo fuera de sus vecindarios. Por ejemplo, padres en Boston dijeron que las familias solían colmar los parques los fines de semana con picnics y parrilladas, pero ahora estaban vacíos. Varios padres y pediatras indicaron que las familias ahora pasan largas horas dentro de sus hogares, bajo llave, temerosas cada vez que alguien toca a la puerta. Algunos padres y pediatras también notaron que la asistencia escolar disminuyó inmediatamente después de las elecciones y que se desploma después de una redada de inmigración o si hay un rumor de un allanamiento en la comunidad. Los padres en Maryland y California dijeron que algunas de las escuelas enviaron cartas para tranquilizar a las familias sobre su seguridad en la escuela, que, creen, ayudó a aliviar los temores. Las familias también temen cada vez más a la policía y las autoridades, y algunos padres y pediatras expresaron su preocupación que las personas se animen menos a denunciar agresiones, abusos u otros delitos. Otros participantes, especialmente aquéllos que han vivido en los Estados Unidos por muchos años y que residen en diversas comunidades con un fuerte apoyo, dijeron que continúan con su vida cotidiana y sus rutinas regulares a pesar del aumento de los temores.

Muchos participantes dijeron que es más difícil encontrar empleo en el entorno actual, lo que agrava los problemas financieros. Un número consideró que las opciones de empleo se habían vuelto más limitadas desde las elecciones presidenciales. Señalaron que hay menos permisos de trabajo disponibles y que los permisos no se están renovando. Algunos también dijeron que el aumento de los procedimientos de verificación por parte de los empleadores está causando que algunas personas pierdan sus empleos, a veces trabajos que han tenido durante muchos años. Ante estos desafíos, los participantes dijeron que a menudo tienen que salir de sus barrios o comunidades y/o viajar grandes distancias para encontrar trabajo, lo que aumenta el tiempo y los costos de traslado y dificulta el cuidado infantil. En algunos casos, las personas ya no buscan trabajo porque temen exponerse a las autoridades. De manera similar, algunos padres en Maryland dijeron que temen ser voluntarios en las escuelas de sus hijos porque las escuelas requieren que los padres voluntarios presenten documentación y se sometan a una verificación de antecedentes.

Algunos padres han organizado el cuidado de sus hijos en caso que los detengan o deporten, mientras que otros están inseguros y temerosos sobre lo que les pasaría a sus hijos. Algunos padres han preparado poderes notariados para autorizar a miembros de la familia o amigos a convertirse en guardianes de sus hijos en caso de detención o deportación. Algunos también informaron haber recibido solicitudes de vecinos, familiares y/o amigos para convertirse en guardianes de sus hijos. Sin embargo, otros padres dijeron que no saben quién cuidaría de sus hijos si fueran detenidos o deportados y/o que no tienen amigos o familiares aquí en los Estados Unidos a los que puedan pedir ayuda. Un pediatra señaló que algunos padres preguntaban si podían designar al hospital de niños como guardián para niños con necesidades complejas porque no tenían a nadie más que pudiera proporcionar el nivel de atención que necesitan sus hijos.

Efectos en la salud y el bienestar de los niños

El aumento del miedo entre los niños se manifiesta de muchas maneras, incluidos problemas de conducta, síntomas psicosomáticos y problemas de salud mental. Los padres y los pediatras informaron que los temores están contribuyendo a problemas de comportamiento entre los niños, incluidos problemas para dormir y comer, regresión, aumento de la inquietud y agitación, y alejamiento de familiares y amigos. Los niños también experimentan síntomas psicosomáticos, como dolores de cabeza, estómago, náuseas y vómitos. Además, los padres y pediatras indicaron que algunos niños experimentan ansiedad, tienen ataques de pánico, muestran síntomas de depresión y/o expresan una pérdida general de esperanza en el futuro. Por ejemplo, un pediatra contó cómo un niño cuyo padre había sido deportado comenzó a tener ataques de pánico porque temía perder también a su madre y que lo pusieran en cuidado temporal. Otro pediatra señaló que, después de las elecciones, el “miedo a Trump” surgió como una queja principal en su agenda diaria.

Los padres y pediatras expresaron su preocupación que el aumento del miedo y el estrés esté afectando negativamente el rendimiento escolar de algunos niños. Los padres y los pediatras dijeron que algunos niños tienen cada vez más dificultades para prestar atención en la escuela debido a su estrés y la preocupación de perder potencialmente a sus padres. Un par de pediatras notaron un aumento en los informes escolares de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), que, creen, pueden ser problemas de atención derivados del miedo o la ansiedad. Otros notaron que algunos niños están teniendo problemas de comportamiento que están interfiriendo con su desempeño en la escuela. Por ejemplo, uno de los padres notó que su hijo recientemente tuvo problemas en la escuela como resultado de enfrentarse a otros estudiantes que intimidaban a otros niños hispanohablantes.

El aumento de los temores también ha afectado el bienestar de los padres y les ha dificultado concentrarse en el cuidado. Varios padres informaron que también están sufriendo un aumento de la ansiedad y/o depresión debido a sus miedos. Algunos informaron problemas para dormir y comer, así como dolores de cabeza y náuseas productos del estrés y la preocupación. Algunos pediatras indicaron que, en algunos casos, estos temores han servido como desencadenantes para los padres que tienen antecedentes de trauma o persecución, que conducen a la depresión y/o ansiedad. Los pediatras también notaron que, a medida que los padres experimentan un aumento en el estrés y la ansiedad, pueden tener más dificultades para concentrarse en el cuidado y/o alejarse más de sus hijos. Algunos pediatras informaron preocupaciones sobre las tensiones en las relaciones familiares, particularmente cuando los miembros de la familia tienen diferentes estatus migratorios. Por ejemplo, un hermano menor en la familia puede ser un ciudadano nacido en los Estados Unidos, mientras que un hermano mayor puede ser indocumentado o ser recipiente de DACA.

Efectos en el uso de la atención de salud

La mayoría de los padres indicaron que no han realizado ningún cambio en la forma en que buscan la atención médica para sus hijos en respuesta a un aumento de los temores; sin embargo, algunos padres y pediatras describieron cambios en el uso de la atención médica. La mayoría de los padres señalaron que continúan buscando atención médica para sus hijos y que confían en sus médicos actuales, y consideran que los consultorios y hospitales son espacios seguros. También notaron que priorizan la búsqueda de atención médica para sus hijos por sobre sus miedos. Los pediatras también informaron que, en general, los pacientes siguen recibiendo atención. Sin embargo, algunos padres y pediatras reportaron disminuciones en las visitas y/o cambios en el horario de las visitas. Por ejemplo, algunos pediatras han observado una baja en las citas de niños sanos, en los seguimientos de derivaciones con proveedores con los que las familias no tienen una relación existente y en las mujeres embarazadas que buscan atención prenatal. Un pediatra también informó que algunos padres ya no abren sus puertas o no atienden llamados para consultas de salud en el hogar. Otro pediatra consideró que los padres habían cambiado de utilizar las visitas programadas a las visitas sin cita porque pueden dudar en proporcionar información para programar la cita. En Boston, algunos padres dijeron que tratan de programar las citas de sus hijos por la mañana porque sienten que ese es el momento más seguro para estar afuera. Además, un pediatra informó que los padres están agrupando visitas para minimizar la frecuencia de visitas y limitar su tiempo fuera del hogar. En Fresno, algunos padres dijeron que, en el entorno actual, prefieren utilizar proveedores latinos.

Los pediatras describieron algunas acciones que están tomando para ayudar a las familias a sentirse seguras. Los pediatras informaron que colocaron letreros en sus consultorios para comunicarles a las familias que sus hijos son bienvenidos y que están seguros. Uno observó que han puesto al personal bilingüe fuera de la entrada para recibir a las familias y asegurarse de que no encuentren ninguna dificultad al ingresar a la clínica. Algunos indicaron que están tomando medidas para asegurar a las familias que mantendrán la confidencialidad de su información, de modo que se sientan cómodas hablando de cuestiones relacionadas con la inmigración durante las visitas de atención médica. Un número dijo que han capacitado al personal para destacar la importancia de la confidencialidad y las mejores prácticas para discutir temas delicados como el estado de inmigración. Dos pediatras también indicaron que sus prácticas habían desarrollado protocolos operativos para que el personal supiera qué pasos tomar si oficiales de inmigración entraban al consultorio. Algunos pediatras dijeron que han organizado eventos o proporcionado referencias para ayudar a las familias a entender sus derechos y a planificar en caso que sean detenidos o deportados. Muchos pediatras también informaron que escribieron cartas para ayudar a las familias involucradas en los procedimientos de deportación.

Algunos pediatras expresaron su preocupación acerca de la ambigüedad de las fronteras en torno a los espacios seguros y la incertidumbre sobre cómo aconsejar a las familias en medio del entorno actual. Por ejemplo, un pediatra indicó que, si bien el hospital en sí mismo puede ser un lugar seguro, no está claro hasta dónde se extiende ese límite y si la protección llega al estacionamiento. Un pediatra señaló que los consultorios cerca de la frontera entre los Estados Unidos y México informan una mayor presencia de patrullas fronterizas en estacionamientos de clínicas y dijo que su presencia disuade a los padres de llevar a sus hijos a atenderse. Además, algunos pediatras destacaron los desafíos al desarrollar políticas y protocolos para el personal en asuntos relacionados con la inmigración debido a que el ambiente cambia constantemente.

Efectos sobre la participación en Medicaid/chip y otros programas

Los padres generalmente informaron que mantienen la cobertura de Medicaid y CHIP para sus hijos, pero hubo algunos informes de una menor participación éstos y otros programas. La mayoría de los participantes tienen a sus hijos inscriptos en Medicaid y CHIP y dijeron que tienen la intención de mantenerlos inscriptos. Los padres dijeron que valoran mucho la cobertura de Medicaid y CHIP, que les permite acceder a la atención necesaria para sus hijos. Sin embargo, algunos padres y pediatras informaron que algunas familias con niños elegibles están menos interesadas en inscribirse en Medicaid y CHIP. Además, una clínica señaló que algunos pacientes solicitaron que se cancelara su inscripción porque temen que puedan poner en riesgo a miembros de la familia indocumentados o poner en peligro el estado legal de los miembros de la familia. Los pediatras dijeron que han observado disminuciones más pronunciadas en la participación en el programa de nutrición para mujeres, bebés y niños (WIC) y el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP). Creen que es más probable que los padres vean WIC y SNAP como programas federales que podrían exponer su información a las autoridades. Los padres y los pediatras también notaron preocupaciones constantes en la comunidad sobre que el uso de Medicaid, CHIP y otros programas afectarán negativamente el estatus migratorio de las personas con estatus legal o que buscan residencia o ciudadanía. Los participantes consideraron que sería útil si las fuentes oficiales proporcionaran más información sobre cómo el uso de los beneficios podría afectar el estatus migratorio de las familias. Algunos pediatras indicaron que no están seguros de cómo aconsejar a las familias sobre el uso de los beneficios y la inscripción en los programas, ya que las políticas podrían cambiar. Por ejemplo, un pediatra indicó que es más cautelosa al alentar a las familias a inscribirse en SNAP porque hacerlo podría tener consecuencias negativas si cambian las políticas.

La mayoría de los padres participantes no tienen seguro y dicen que se retrasan o no reciben atención médica debido al costo. Aquellos que son indocumentados no son elegibles para Medicaid y generalmente no tienen acceso a cobertura privada. Principalmente dependen de clínicas, pero a menudo evitan buscar atención debido al costo. Los padres con estatus legal tenían más probabilidades de tener cobertura, a menudo a través de Medicaid, y podían acceder mejor a la atención necesaria.

Implicaciones de largo plazo para los niños

Los pediatras expresaron una preocupación significativa sobre las consecuencias a largo plazo del ambiente actual para los niños. Señalaron una investigación de larga data sobre los efectos dañinos del estrés tóxico sobre la salud física y mental a lo largo de la vida (Cuadro 1). Creen que el entorno actual está creando estrés tóxico para los niños y que este estrés dará lugar a cambios fisiológicos que contribuyen a un aumento de las tasas de enfermedades crónicas y trastornos de salud mental hasta la edad adulta. Un pediatra que atiende a familias cerca de la frontera con México señaló que el estrés para los niños en ese medio ambiente es extremo, particularmente debido a la presencia visual constante de la patrulla fronteriza y la militarización del área, que según indicó, ha aumentado desde las elecciones presidenciales. Los pediatras expresaron su preocupación que las disminuciones en la participación en WIC y SNAP afectarán negativamente el desarrollo saludable de los niños. De manera similar, advirtieron que las reducciones en el uso de la atención médica podrían generar condiciones más serias y costosas. Algunos pediatras expresaron su preocupación que la mayor cantidad de tiempo que las familias pasan a puertas cerradas comprometerá el desarrollo de los niños y reducirá sus oportunidades de enriquecimiento y actividad física. Los pediatras también enfatizaron que la pérdida de un padre debido a la deportación afecta negativamente la salud y el desarrollo de los niños de múltiples maneras, incluida la pérdida de apoyo económico y social, y la interrupción del vínculo entre padres e hijos.

Los pediatras y los padres describieron cómo la deportación y la revocación de DACA constituyen un desafío para las familias y aumentan el riesgo de pobreza cíclica. Los pediatras y los padres señalaron que perder a un miembro de la familia por deportación a menudo resulta en la pérdida del ingreso familiar, lo que lleva a tensiones financieras y, a veces, a la inseguridad alimentaria y de la vivienda. Un pediatra observó un aumento en la falta de vivienda entre los niños debido a la pérdida de miembros de la familia y los ingresos. Los pediatras dijeron que estas pérdidas de ingresos aumentarán la probabilidad de pobreza cíclica entre las familias. También notaron que muchos jóvenes con DACA estaban buscando educación y carreras que pudieran sacar a sus familias de la pobreza y que esta oportunidad se pierde con la revocación de DACA. Han observado que algunos adolescentes, especialmente aquellos que son indocumentados o que tienen DACA, han perdido la esperanza en el futuro y están reconsiderando los planes para asistir a la universidad o buscar ciertas oportunidades laborales. Dijeron que esta pérdida de esperanza y perspectivas negativas para el futuro podrían afectar sus elecciones de vida y limitar sus logros potenciales y ganancias económicas. Los padres y pediatras también expresaron su preocupación que las familias inmigrantes se alienen cada vez más de sus comunidades más amplias como resultado del ambiente actual. A los pediatras les preocupa que esta situación pueda llevar a las familias a sentirse más aisladas y que los niños puedan enfrentar desafíos para construir sus identidades.

Conclusión

En conjunto, estos hallazgos muestran que las familias inmigrantes en diferentes entornos y ubicaciones están sintiendo un aumento en los niveles de miedo e incertidumbre en medio del clima actual. Los padres y los niños de familias en las que un miembro es indocumentado temen separarse, y aquéllos con estatus legal se preocupan por la seguridad y la estabilidad de su estatus, y por si pueden verse afectados en el futuro por cambios en la política. Los hallazgos muestran que estos temores tienen efectos amplios en la vida cotidiana y las rutinas de algunas familias inmigrantes que temen abandonar su hogar, lo que limita su participación en actividades, y los confronta con mayores desafíos laborales. Además, señalan las consecuencias a largo plazo para los niños de familias inmigrantes, incluidos peores resultados de salud a lo largo de la vida, crecimiento y desarrollo comprometidos, y mayores desafíos en una variedad de factores sociales y ambientales que influyen en la salud.

Apéndice 1: Cambios recientes en la política de inmigración, 2017

Orden ejecutiva: “Proteger a la nación de la entrada de terroristas extranjeros en los EE.UU.”, Enero de 2017: se suspende la entrada de ciudadanos de siete países de mayoría musulmana (Irak, Irán, Libia, Somalia, Sudán, Siria y Yemen) a los EE.UU. por 90 días, así como la entrada de todos los refugiados por 120 días (y una prohibición indefinida de los refugiados sirios), con una excepción para las minorías religiosas. Estados, y otros grupos, impugnaron la orden, lo que resultó en una orden de restricción temporal contra el cumplimiento de la prohibición. En marzo de 2017, la Administración revisó la orden, eliminando la prohibición a los ciudadanos de Irak, la prohibición indefinida de los refugiados sirios y la excepción para las minorías religiosas. En junio de 2017, la Corte Suprema permitió que una versión limitada de la prohibición revisada entrara en vigor, pero finalmente desestimó las impugnaciones legales a la prohibición antes de decidir sobre sus méritos en octubre de 2017, después que la prohibición expirara. En septiembre de 2017, la Administración liberó una nueva prohibición dirigida principalmente a países de mayoría musulmana, manteniendo a Irán, Libia, Somalia, Siria y Yemen en la lista, eliminando a Sudán y añadiendo también a Chad, Corea del Norte y Venezuela. Esta versión de la prohibición suspendió la entrada de la mayoría de los ciudadanos de estos países de forma indefinida (excepto Venezuela, donde se limita a los funcionarios del gobierno y sus familias) y mejoró los requisitos de selección e investigación. El 4 de diciembre de 2017, la Corte Suprema, aunque no se pronunció sobre los méritos, permitió que esta prohibición entrara plenamente en vigencia mientras sigue siendo impugnada en los Circuitos Cuarto y Noveno, y se abre camino hacia la Corte Suprema. El 24 de octubre de 2017 se emitió una cuarta prohibición que exige que los refugiados de 11 países de mayoría musulmana (Egipto, Irán, Irak, Libia, Mali, Corea del Norte, Somalia, Sudán, Sudán del Sur, Siria y Yemen) sean sometidos a exámenes exhaustivos antes de ingresar a los Estados Unidos, y evitar que los familiares de refugiados se unan a ellos en EE.UU. Esta prohibición también está siendo impugnada en los tribunales federales.

Orden ejecutiva: “Mejorar la seguridad pública en el interior de los EE.UU.”, enero de 2017: se amplía la categoría de personas clasificadas como “prioridades para la expulsión”, priorizando a los inmigrantes indocumentados que han cometido, han sido acusados o condenados por un delito penal, así como aquellos que han “cometido actos que constituyen un delito imputable”, incluso si nunca son condenados por un delito. También descalifica a las “ciudades santuario” o jurisdicciones que limitan su papel en la aplicación de la ley de inmigración civil, para recibir subvenciones federales. Estas ciudades están desafiando la restricción de las subvenciones federales, incluida la financiación de la aplicación de la ley a las “ciudades santuario”, en los tribunales. El Tribunal de Distrito de EE. UU. bloqueó de manera permanente la disposición de “ciudades santuario”. La Administración más tarde redujo el alcance de la disposición, pero las ciudades siguen desafiando las nuevas condiciones de las subvenciones federales.

Orden ejecutiva: “Compre americano, Contrate americano”, abril de 2017: alienta a los empleadores a verificar todas las nuevas contrataciones a través de e-verify y llama a reformas al programa de visas H1B que permite a los empleadores encontrar trabajadores con conocimientos altamente especializados fuera de los EE.UU.

Orden Ejecutiva para Rescindir el Programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA), septiembre de 2017: rescinde de DACA, que permite que ciertos jóvenes indocumentados que llegaron al país siendo niños tengan permiso para permanecer en los Estados Unidos y trabajar por períodos temporales renovables. DACA ha protegido a casi 800,000⁹  jóvenes indocumentados en los últimos cinco años y actualmente protege a casi 690,000 inmigrantes¹⁰ . La Administración revocó DACA en septiembre de 2017 y ya no acepta solicitudes o renovaciones¹¹ .

Finalización de la designación de TPS para Nicaragua, noviembre de 2017: finaliza la designación de TPS para Nicaragua a partir del 5 de enero de 2019. Las personas que actualmente residen en los Estados Unidos bajo este estatus de TPS deben obtener un estatus migratorio legal alternativo para permanecer en el país¹² .

Terminación del programa de refugiados de los menores de América Central (CAM), noviembre de 2017: las solicitudes de CAM dejaron de ser aceptadas el 9 de noviembre de 2017, y las entrevistas para los casos de CAM finalizarán el 31 de enero de 2018.¹³ 

Terminación de la designación de TPS para Haití, noviembre de 2017: finaliza la designación de TPS para Haití a partir del 22 de julio de 2019. Las personas que actualmente residen en los Estados Unidos bajo este estatus de TPS deben obtener un estatus de inmigración legal alternativo para permanecer en el país. Se requerirá que los haitianos con TPS vuelvan a solicitar documentos de autorización de empleo para trabajar legalmente en los EE. UU. hasta la fecha de finalización.¹⁴ 

Apéndice 2: Estatus migratorio y elegibilidad para la cobertura de salud

Estatus migratorio

Los inmigrantes con presencia legal son no-ciudadanos que residen legalmente en los EE.UU. Este grupo incluye:

• Residentes permanentes legales (LPR o titulares de la “Green card “): a las personas a las que se les ha otorgado permiso para residir y trabajar permanentemente en los EE.UU. se les puede otorgar la residencia permanente legal mientras se encuentran en el extranjero u obtener el estatus permanente dentro de los EE. UU.¹⁵ 
• Refugiados: personas que están en riesgo o han sido perseguidos en sus países de origen y que no pueden regresar porque temen un daño grave¹⁶ . Se puede otorgar la condición de refugiado a personas que están fuera de los Estados Unidos; aquellos que huyen a los EE.UU. pueden solicitar asilo o retención de expulsión una vez que están en el país.
• Personas con asilo: personas que cumplen la misma definición de refugiados pero que ya se encuentran en los EE.UU. o que buscan admisión en un puerto de entrada.¹⁷ 
• Otras personas que están autorizadas para vivir en los EE.UU. de forma temporal o permanente.

Los inmigrantes indocumentados son personas nacidas en el extranjero que residen en los EE.UU. sin autorización. Este grupo incluye personas que ingresaron al país sin autorización, así como personas que ingresaron legalmente al país y se quedaron después de que expiró su visa o estatus.

El programa de Acción Diferida para los Llegados en la Infancia (DACA, por sus siglas en inglés), que se estableció en 2012, permitió que ciertos jóvenes indocumentados que llegaron a los EE.UU. Cuando eran niños recibieran permiso para permanecer en el país por períodos temporales renovables. La Administración rescindió DACA en septiembre de 2017 y ya no acepta solicitudes o renovaciones.¹⁸ 

Elegibilidad para programas de cobertura de salud

Los inmigrantes legalmente presentes pueden calificar para Medicaid y CHIP sujetos a ciertas restricciones. En general, los inmigrantes legalmente presentes deben tener un estatus migratorio “calificado” para ser elegibles para Medicaid o CHIP y muchos, incluyendo la mayoría de los LPR o titulares de la green card, deben esperar cinco años después de obtener el estatus calificado antes de poder inscribirse. Algunos inmigrantes, como aquellos con un estatus de protección temporal, están legalmente presentes, pero no tienen un estatus que califica y no son elegibles. Algunos inmigrantes, como refugiados y personas con asilo, no tienen que esperar cinco años antes de inscribirse. Para los niños y las mujeres embarazadas, los estados pueden optar por eliminar la espera de cinco años y extender la cobertura a los inmigrantes legalmente presentes sin un estatus calificado.

Los inmigrantes legalmente presentes pueden comprar cobertura a través de los mercados de salud establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y pueden recibir subsidios para esta cobertura. Estos subsidios están disponibles para personas con ingresos del 100% al 400% del nivel federal de pobreza que no son elegibles para otra cobertura. Además, los inmigrantes legalmente presentes con ingresos por debajo del 100% del nivel federal de pobreza pueden recibir subsidios si no son elegibles para Medicaid en función del estado migratorio. Este grupo incluye inmigrantes legalmente presentes que no son elegibles para Medicaid o CHIP porque están en el período de espera de cinco años o porque no tienen un estatus que califique.

Los inmigrantes indocumentados y las personas que reciben DACA no son elegibles para inscribirse en Medicaid o CHIP o para comprar cobertura a través de los Mercados de ACA.

1. Kaiser Family Foundation, Health Coverage and Care for Immigrants, (Washington, DC: Kaiser Family Foundation, December 2017), https://modern.kff.org/disparities-policy/fact-sheet/health-coverage-of-immigrants/. ↩︎
2. Ibid. ↩︎
3. Kaiser Family Foundation, Health Coverage and Care for Immigrants, (Washington, DC: Kaiser Family Foundation, December 2017), https://modern.kff.org/disparities-policy/fact-sheet/health-coverage-of-immigrants/. ↩︎
4. Ibid. ↩︎
5. Since these groups were conducted, the Department of Homeland Security announced that TPS will be eliminated for people from Nicaragua effective January 5, 2019. Department of Homeland Security, Acting Secretary Elaine Duke Announcement on Temporary Protected Status for Nicaragua and Honduras, (Washington, DC: Department of Homeland Security, November 6, 2017), https://www.dhs.gov/news/2017/11/06/acting-secretary-elaine-duke-announcement-temporary-protected-status-nicaragua-and. ↩︎
6. Lisa M Edwards and Jacki Black, Stress Related to Immigration Status in Students: A Brief Guide for Schools, (Milwaukee, WI: Marquette University: February 2017), http://www.marquette.edu/education/news/documents/Immigration-RelatedStress-AGuideforSchools.pdf; Omar Martinez, Elwin Wu, Theo Sandfort, et. al., “Evaluating the Impact of Immigration Policies on Health Status Among Undocumented Immigrants: A Systematic Review,” Journal of Immigrant and Minority Health 17, 3 (June 2015):947-970; Human Impact Partners, Family Unity, Family Health: How Family-Focused Immigration Reform Will Mean Better Health for Children and Families, (Oakland, CA: Human Impact Partners, June 2013), http://www.familyunityfamilyhealth.org/uploads/images/FamilyUnityFamilyHealth.pdf; Jorge Delva, Pilar Horner, Ramiro Martinez, et. al., “Mental Health Problems of Children of Undocumented Parents in the United States: A Hidden Crisis,” Journal of Community Positive Practices XIII, 3 (2013):25-35; Karen Hacker, Jocelyn Chu, Carolyn Leung, et. al., “The Impact of Immigration and Customs Enforcement on Immigrant Health: Perceptions of Immigrants in Everett, Massachusetts, USA,” Social Science & Medicine 73, 4 (August 2011):586-594; David K Androff, Cecilia Ayon, David Becerra, et. al., “U.S. Immigration Policy and Immigrant Children’s Well-being: The Impact of Policy Shifts,” The Journal of Sociology & Social Welfare 38, 1 (March 2011):77-98; Ajay Chaudry, Randy Capps, Juan Manuel Pedroza, et. al., Facing Our Future: Children in the Aftermath of Immigration Enforcement, (Washington, DC: Urban Institute, February 2010), https://www.urban.org/sites/default/files/publication/28331/412020-Facing-Our-Future.PDF; Randy Capps, Rosa Maria Castañeda, Ajay Chaudry, and Robert Santos, Paying the Price: The Impact of Immigration Raids on America’s Children, Prepared for the National Council of La Raza, (Washington, DC: Urban Institute, 2007): https://www.urban.org/sites/default/files/publication/46811/411566-Paying-the-Price-The-Impact-of-Immigration-Raids-on-America-s-Children.PDF. ↩︎
7. American Academy of Pediatrics (AAP), “AAP Statement on Protection Immigrant Children,” [Website], January 25, 2017, Accessed September 18, 2017, https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/aap-press-room/Pages/AAPStatementonProtectingImmigrantChildren.aspx. ↩︎
8. Center on the Developing Child, NGA Center for Best Practices, and National Conference on State Legislatures, In Brief: The Impact of Early Adversity on Children’s Development, (Cambridge, MA: Center on the Developing Child, Harvard University, 2015), https://46y5eh11fhgw3ve3ytpwxt9r-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2015/05/inbrief-adversity-1.pdf; Hillary A Franke, “Toxic Stress: Effects, Prevention and Treatment,” Children 1 (2014):390-402; Sara B Johnson, Anne W Riley, Douglas A Granger, and Jenna Riis, “The Science of Early Life Toxic Stress for Pediatric Practice and Advocacy,” Pediatrics 131, 2 (February 2013):319-327; Jack P Shonkoff, Andrew S Garner, et. al., “The Lifelong Effects of Early Childhood Adversity and Toxic Stress,” Pediatrics 129, 1 (2012):e232-e246; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, et. al., “Early Childhood Adversity, Toxic Stress, and the Role of the Pediatrician: Translating Developmental Science into Lifelong Health,” Pediatrics 129, 1(2012):e224-e231; National Scientific Council on the Developing, Child Persistent Fear and Anxiety Can Affect Young Children’s Learning and Development: Working Paper No. 9, (Cambridge, MA: National Scientific Council on the Developing Child, 2010), http://www.developingchild.net; Jack P Shonkoff, W Thomas Boyce and Bruce S McEwen, “Neuroscience, Molecular Biology, and the Childhood Roots of Health Disparities: Building a New Framework for Health Promotion and Disease Prevention,” Journal of the American Medical Association 301, 201 (2009):2252-2259; Jennifer S Middlebrooks and Natalie C Audage, The Effects of Childhood Stress on Health Across the Lifespan, (Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2008), http://health-equity.lib.umd.edu/932/1/Childhood_Stress.pdf; Stanley D Rosenberg, Weili Lu, Kim T Mueser, et. al., “Correlates of Adverse Childhood Events Among Adults with Schizophrenia Spectrum Disorders,” Psychiatric Services 58, 2 (2007): 245-253; Shanta R Dube, Robert F Anda, Vicent J Felitti, et. al., “Childhood Abuse, Household Dysfunction, and the Rise of Attempted Suicide Throughout the Life Span: Findings from the Adverse Childhood Experiences Study,” JAMA 286, 24 (December 2001): 3089-3096; Vincent J Felitti, Robert F Anda, Dale Nordenberg, et. al., “Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Casues of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study,” American Journal of Preventive Medicine 14, 4 (1998):245-258. ↩︎
9. U.S. Citizenship and Immigration Services, Data Set: Form I-821D Deferred Action for Childhood Arrivals as of June 30, 2017, (Washington, DC: U.S. Citizenship and Immigration Services, September 20, 2017), https://www.uscis.gov/sites/default/files/USCIS/Resources/Reports%20and%20Studies/ Immigration%20Forms%20Data/All%20Form%20Types/DACA/daca_performancedata_fy2017_qtr3.pdf. ↩︎
10. U.S. Citizenship and Immigration Services, Approximate Active DACA Recipients: Country of Birth As of September 4, 2017, (Washington, DC: U.S. Citizenship and Immigration Services, September 4, 2017), https://www.uscis.gov/sites/default/files/USCIS/Resources/Reports%20and%20Studies/ Immigration%20Forms%20Data/All%20Form%20Types/DACA/daca_population_data.pdf. ↩︎
11. National Immigration Law Center, “DACA,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.nilc.org/issues/daca/. ↩︎
12. U.S. Department of Homeland Security, “Acting Secretary Elaine Duke Announcement on Temporary Protected Status for Nicaragua and Honduras,” [Press Release], November 6, 2017, Accessed December 1, 2017, https://www.dhs.gov/news/2017/11/06/acting-secretary-elaine-duke-announcement-temporary-protected-status-nicaragua-and. ↩︎
13. U.S. Citizenship and Immigration Services, “In-Country Refugee/Parole Processing for Minors in Honduras, El Salvador and Guatemala (Central American Minors – CAM),” [Website], November 15, 2017, Accessed December 1, 2017, https://www.uscis.gov/CAM. ↩︎
14. U.S. Department of Homeland Security, “Acting Secretary Elaine Duke Announcement on Temporary Protected Status for Haiti,” [Press Release], November 20, 2017, Accessed December 1, 2017, https://www.dhs.gov/news/2017/11/20/acting-secretary-elaine-duke-announcement-temporary-protected-status-haiti. ↩︎
15. U.S. Citizenship and Immigration Services, “Permanent Resident Alien,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.uscis.gov/tools/glossary/permanent-resident-alien. ↩︎
16. U.S. Citizenship and Immigration Services, “Refugees & Asylum,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.uscis.gov/humanitarian/refugees-asylum. ↩︎
17. Ibid. ↩︎
18. National Immigration Law Center, “DACA,” [Website], Accessed December 1, 2017, https://www.nilc.org/issues/daca/. ↩︎

Dos meses después que el huracán María tocara tierra, la Kaiser Family Foundation viajó a Puerto Rico para realizar grupos de discusión y entrevistas individuales con individuos afectados por la tormenta. Hablamos con 40 personas de 10 regiones diferentes de la isla (Apéndice 1, fotos de participantes seleccionados en las páginas siguientes). Haga click aquí para ver un video complementario. Los resultados muestran:

• El huracán María fue un evento aterrador y traumático para los participantes y sus niños. Varios sufrieron daños significativos en sus hogares y propiedades, y algunos lo perdieron todo.
• La tormenta tuvo efectos negativos significativos en la salud física y mental, y muchos participantes continúan experimentando depresión, estrés y ansiedad.
• Dos meses después de la tormenta, los participantes seguían enfrentando desafíos para satisfacer necesidades básicas, y la vida cotidiana seguía siendo extremadamente difícil por la falta de electricidad y las limitadas opciones de trabajo.
• Los participantes sintieron que los esfuerzos de recuperación han sido lentos e insuficientes.
• A pesar de estos desafíos, muchos creen que Puerto Rico se recuperará, aunque reconocen que la recuperación demorará muchos años, y creen que las personas mismas tienen un papel importante que desempeñar en la recuperación.

SOPORTANDO LA TORMENTA

Soportar la tormenta fue una experiencia aterradora y traumática para los participantes. Algunos hicieron preparativos para la tormenta, mientras que otros anticiparon que la tormenta pasaría por la isla o no sería tan fuerte como se había pronosticado. Muchos se quedaron en sus casas para enfrentar la tormenta y trajeron a familiares y amigos para quedarse con ellos. Otros se quedaron con familiares o amigos que tenían casas más sólidas. Los participantes describieron la fuerza aterradora de los vientos de la tormenta y la lluvia e inundaciones significativas. Dijeron que la tormenta se sentía interminable y les preocupaba el bienestar de los miembros de la familia de los que fueron separados durante la tormenta.

CONSECUENCIA INMEDIATA DE LA TORMENTA

Los participantes tuvieron problemas para satisfacer las necesidades básicas inmediatamente después de la tormenta. Muchos sufrieron daños significativos en sus hogares y propiedades, y algunos lo perdieron todo. Dijeron que, en los días y semanas posteriores a la tormenta, era extremadamente difícil satisfacer las necesidades básicas y que las filas para agua, alimentos, gasolina y dinero, eran de entre 8 y 10 horas. En las semanas posteriores a la tormenta, no hubo comunicaciones en la isla y los viajes por la isla eran difíciles, por lo que fue difícil chequear el bienestar de familiares y amigos. Pocos recibieron ayuda en los días y semanas inmediatamente posteriores a la tormenta. Un aspecto positivo que destacaron varios participantes fue que la tormenta contribuyó al aumento y el fortalecimiento de las relaciones en la comunidad con los vecinos trabajando juntos después de la tormenta.

EFECTOS EN LA SALUD FÍSICA Y MENTAL

Los participantes dijeron que el acceso a la atención médica fue limitado y caótico inmediatamente después de la tormenta con personal limitado, hospitales sin electricidad, lesiones y muertes.  Señalaron que las farmacias no podían procesar la información del seguro sin electricidad, por lo que tenían que pagar de su bolsillo. Algunas farmacias proporcionaron medicamentos a crédito y/o sin receta médica para ayudar a garantizar el acceso continuo a la medicación. Los participantes notaron que la capacidad de acceder a la atención médica ha mejorado con el tiempo, pero persisten los desafíos, que incluyen esperas más largas, desafíos de transporte, hospitales, clínicas y farmacias limitadas, con muchos de ellos todavía funcionando con generador de electricidad inconsistente. Varios de los participantes tenían cobertura de salud a través de Reforma, el programa del Medicaid en Puerto Rico, y dijeron que la cobertura es clave para acceder a la atención necesaria para ellos y sus hijos.

Varios participantes dijeron que la tormenta discontinuó su acceso a medicamentos y tratamiento. Por ejemplo, varios dijeron que no tenían acceso a la insulina porque no tenían la capacidad de refrigerarla, y un participante no pudo obtener tratamiento de diálisis debido a la falta de electricidad. Los participantes dijeron que ha sido más difícil manejar condiciones crónicas como el asma, la hipertensión y la diabetes debido al estrés y la ansiedad, el acceso limitado a medicamentos y un mayor consumo de alimentos procesados y enlatados y gaseosas debido a dificultades para obtener alimentos frescos.

Los participantes también describieron los efectos profundos en su salud mental y emocional. Señalaron que, si bien tratan de ser fuertes para sus hijos y para otros, sienten desesperación en los momentos en los que están solos. Muchos dijeron que se sienten estresados y ansiosos y tienen problemas para dormir por la noche. También dijeron que muchos de sus hijos tienen miedo cada vez que llueve. Varios también se vieron afectados por las muertes que presenciaron o conocieron como resultado de la tormenta.

LA VIDA DOS MESES DESPUÉS DE LA TORMENTA

La vida cotidiana sigue siendo muy difícil y alterada dos meses después de la tormenta. Los participantes dijeron que algunas necesidades básicas todavía no se han abordado. La mayoría sigue sin electricidad, y donde la corriente ha regresado, sigue siendo impredecible. También señalaron los continuos desafíos para acceder a agua y gasolina, y señalaron que el servicio de celulares y las comunicaciones siguen siendo limitadas en toda la isla. Los participantes describieron las luchas de la vida cotidiana sin electricidad, señalando que no pueden mantener alimentos frescos, no pueden cocinar dentro de su casa y/o usar su lavadora. Hicieron hincapié en que no hay alivio para el calor y los mosquitos, y para el constante ruido y la contaminación del aire de los generadores. También dijeron que aún hay importantes congestiones de tránsito y retrasos en las carreteras debido a que los semáforos no funcionan.

Las rutinas diarias de los participantes permanecen interrumpidas. Algunos todavía están desplazados de sus hogares o tienen a familiares o amigos desplazados viviendo con ellos. Algunos niños regresaron a la escuela, pero muchas operan con horarios más cortos. Algunos participantes han regresado al trabajo, pero algunos pasaron muchos días sin trabajar o perdieron sus trabajos. Destacaron que muchos trabajos no están disponibles en este momento debido a la falta de energía eléctrica. Además, es más difícil para los padres trabajar dado el horario escolar más limitado.

OPINIONES SOBRE LOS ESFUERZOS DE RECUPERACIÓN

Los participantes consideran que los esfuerzos de recuperación han sido lentos y que las brechas importantes en las necesidades básicas permanecen dos meses después de la tormenta. No sintieron que el presidente Trump haya brindado mucha ayuda o respeto al pueblo de Puerto Rico. Dijeron que la asistencia de FEMA ha sido lenta y no ha estado bien dirigida. Algunos sintieron que FEMA está actuando con lentitud debido a que los fondos de FEMA fueron mal utilizados por algunas personas después de una tormenta anterior. Además, muchos pensaron que el gobierno local está complicando y ralentizando los esfuerzos de recuperación.

PENSAMIENTOS SOBRE EL FUTURO

Los participantes creen que la isla se recuperará, pero que llevará mucho tiempo, probablemente muchos años. Sienten que aún hay grandes necesidades en toda la isla, pero que no hay suficiente reconocimiento de la continua necesidad y sufrimiento. Muchos señalaron que siguen comprometidos con permanecer en la isla y en la recuperación, a pesar de que quedarse es difícil. Otros se van porque ya no pueden encontrar empleo para mantenerse. Muchos tienen familiares y amigos que ya han abandonado la isla. Los participantes desean más transparencia e información sobre los esfuerzos de recuperación, en particular, sobre adónde se dirigen los fondos y los suministros. También creen que el pueblo de Puerto Rico tiene un papel que desempeñar en la recuperación, y que no pueden simplemente sentarse y esperar la asistencia.

CONCLUSIÓN

Estos hallazgos muestran que el huracán María fue un evento aterrador y traumático para muchos puertorriqueños. Muchos sufrieron daños significativos en sus hogares y propiedades, algunos lo perdieron todo y muchos luchan contra los efectos mentales y emocionales de la tormenta y sus pérdidas. Dos meses después de la tormenta, las personas seguían enfrentando desafíos para satisfacer las necesidades básicas, y la vida cotidiana seguía siendo extremadamente difícil debido a la falta de electricidad y las limitadas opciones de trabajo. Las personas sienten que los esfuerzos de recuperación han sido lentos e insuficientes y han enfatizado que la isla aún necesita ayuda y recursos sustanciales para recuperarse. A pesar de estos desafíos, muchos creen que Puerto Rico se recuperará, aunque reconocen que la recuperación demorará muchos años y creen que las mismas personas tienen un papel importante que desempeñar en la recuperación.

Apéndice 1: Métodos

Los grupos de discusión y las entrevistas se realizaron en español e inglés en San Juan y Ponce, Puerto Rico, los días 18 y 19 de noviembre de 2017. La Kaiser Family Foundation trabajó con Perry Undem Research/Communication para conducir los grupos focales y las entrevistas. Este resumen destaca las experiencias de los participantes durante e inmediatamente después de la tormenta, y cómo les está yendo dos meses después de la tormenta. También proporciona una visión general de sus pensamientos sobre los esfuerzos de recuperación y sus reflexiones sobre el futuro para ellos y para la isla.

Hurricane Maria hit on September 20^th, less than two weeks after Hurricane Irma hit on September 6, 2017, causing significant physical damage to the infrastructure (including health care infrastructure) in Puerto Rico and the US Virgin Islands (USVI).  These hurricanes left major challenges for residents and severe economic damage and health consequences in their wakes.  The problems wrought by the storms exacerbate pre-existing fiscal and health challenges faced by these territories. One of the major financing issues for the territories is how to respond given the cap on federal Medicaid financing coupled with the end of the additional funding provided through the Affordable Care Act (ACA).  This brief identifies key issues and short and long-term options for recovery in Puerto Rico and USVI drawn from research and from a November 30^th roundtable discussion held at the Kaiser Family Foundation in Washington, DC with individuals representing a variety of perspectives on Medicaid policy, health insurance and care delivery systems, and disaster recovery.  The roundtable discussion was focused on Medicaid’s role in Puerto Rico and USVI and as part of the hurricane recovery efforts.

Key challenges in Puerto Rico and USVI Pre-Hurricanes

The Territory Clause of the U.S. Constitution authorizes Congress to treat territories differently than states under federal laws and programs as long as there is a “rational basis” for the differential treatment. Federal law provides that residents of the territories are generally not required to pay federal tax; however, the territories have special rules regarding Medicaid, Medicare and SSI.¹ 

Fiscal Challenges

Prior to the hurricanes, Puerto Rico and USVI had fiscal challenges.  In Puerto Rico, 44% of the population has incomes below poverty and the unemployment rate is 14% (compared to 14% below poverty and 5% unemployment in the US).  (Appendix Table 1).  In response to the economic crisis in Puerto Rico, Congress passed the Puerto Rico Oversight, Management and Economic Stability Act (PROMESA) in June 2016 to allow Puerto Rico to restructure its debts.  PROMESA created the Financial Oversight and Management Board (FOMB) that was required to approve a fiscal plan developed by the governor.  Prior to the hurricane there was tension between the governor and the FOMB about the severity and implementation of austerity measures.² ,³   Prior to the hurricanes, Congress approved $296 million in additional Medicaid funding for Puerto Rico as part of the Consolidated Appropriation Act of 2017.  Before the hurricanes, there was an out flow of working people from Puerto Rico.  Population peaked in 2004 at 3.8 million and has decreased annually since then (by 9.2% through 2015).⁴  In USVI, 22% of the population lives in poverty and the unemployment rate is 13%. Prior to the hurricanes, the local treasury had barely enough cash to keep the government funded for three days and debt had grown so large that Wall Street stopped lending it money.⁵ 

Health Challenges

Higher shares of the population in Puerto Rico have fair / poor health or other health conditions compared to other territories and the rest of the United States.  Roughly one third of adults report fair or poor health in Puerto Rico (34%) a much higher share compared to the 50 states and DC (18%) and USVI (20%).  The population in Puerto Rico has a higher share of heart attack/heart disease, diabetes, depression, disability, low-birthweight infants and a higher infant mortality rate than the US overall (or the USVI).  (Appendix Table 1).  The HIV death rate in Puerto Rico was nearly four times higher than that of the U.S. overall, and the number of people living with HIV in Puerto Rico in 2014 was estimated at 17,072, one of the highest rates of people living with HIV per 100,000 in the U.S.⁶   Puerto Rico has also seen outbreaks of mosquito-borne viral diseases over the last several years, including dengue, chikungunya, and Zika. The majority (84%) of all U.S. Zika cases were reported in Puerto Rico.⁷  Officials declared that the Zika epidemic was over in May 2017 due to declining cases, but with the new conditions, potential for further disease outbreaks exist.  Compared to Puerto Rico, fewer adults report fair or poor health, depression and heart attack/ disease in USVI; however, the share of uninsured (30%) in USVI is much higher than in Puerto Rico (7%) and the rest of the United States (12%).

Infrastructure and Workforce Challenges

Prior to the hurricane, Puerto Rico suffered from poor health infrastructure, declining health care workforce and health indicators that lagged behind those in the rest of the United States.  In 2015 alone, approximately 500 physicians left leaving the island with less than half the emergency physicians as well as other key specialists compared to the availability of these providers on the rest of the U.S.⁸  As a result, there are long wait times to access care and individuals are less likely to receive preventive care and screenings.  The Health Resources and Services Administration (HRSA) has deemed 72 of Puerto Rico’s 78 municipalities as medically underserved areas.⁹  Prior to the hurricanes, USVI had two main hospitals—one on St. Croix and the other on St. Thomas built in the 1980s—and affiliated healthcare facilities.  Patients with needs that cannot be served are transferred to Puerto Rico, or mainland US (Florida, New York, Atlanta and Washington DC primarily).  The Department of Health (DOH) provides services on all three islands including Maternal and Child Health and Special Needs Programs, dental services, HIV/AIDS programs, long and short-term mental health and substance abuse services with funding from CDC and HRSA.  Federally qualified health center (FQHC) on St. Thomas and on St. Croix, each provide a large volume of primary care, dental services, and obstetrical care.¹⁰  Because USVI consists of three islands, St. Croix, St. Thomas, and St. John) it is difficult to share health care resources and services need to be available on each island.

Health Financing and Medicaid Challenges

Unlike the 50 states and D.C., annual federal funding for Medicaid in the territories is subject to a statutory cap. Once federal funds are exhausted under each territory’s cap, the territory no longer receives federal financial support for its Medicaid program during that fiscal year.  The territories receive a match rate that is fixed in statute, unlike the states where the statutory formula is adjusted annually based on a states’ relative per capita income. The ACA increased the traditional match rate from 50% to 55% for the territories (plus 2.2 percentage points for 2014 and 2015).¹¹  The ACA also provided the territories with the expansion state match rate for non-disabled adults without children (87% in 2017).¹²   As territories, Puerto Rico and USVI do not receive Disproportionate Share Hospital (DSH) payments that are used in other states to provide supplemental payments to hospitals that service a high share of Medicaid and uninsured patients.

Additional funds totaling $7.3 billion were made available to be divided across all the territories under the ACA. The $7.3 billion consists of a $6.3 billion allotment available between July 2011 and September 2019 and another $1 million for funds in lieu of creating its own Marketplace.¹³  Of the total $7.3 billion, $6.3 billion was directed to Puerto Rico and about $300 million was directed to the USVI¹⁴ .  In Puerto Rico, ACA funding was the largest source of Medicaid spending (beyond the Medicaid allotment ceiling and spending by Puerto Rico).  Based on projections from May 2017 (prior to the hurricanes), Puerto Rico expected to exhaust ACA funding in FY 2018 leaving a $877 million gap in funding (Figure 1).¹⁵  So, even before the hurricane, Medicaid financing was in peril.  Prior to the hurricanes, estimates showed that as the current rate of spending, it was unlikely that USVI would exhaust ACA related funds before their expiration in September and December 2019.¹⁶ 

Funding for Medicare is limited in the territories, and individuals in the territories are not eligible for SSI benefits.  Under federal law, individuals are not automatically enrolled in Medicare Part B.  As a result, many fail to enroll, and are subject to a late-enrollment penalty. There are no Medicare Savings Programs (MSP) in the territories that help low-income individuals with some of the out-of-pocket costs for Medicare, so many cannot afford Medicare Part B.  Cost-sharing assistance for Medicare enrollees in the territories is limited to individuals dually eligible for full Medicaid and Medicare benefits (not to partial duals in Medicare Savings Programs).  In Puerto Rico, nearly all dual eligible are enrolled in Medicare Platino, a Medicare Advantage special needs plan that covers Medicare Part A and B services as well as outpatient prescription drugs. Residents of the territories are not eligible for the low-income subsidies (LIS) to help pay for Medicare Part D (prescription drugs).  Instead, federal law provides a fixed amount of funding to each territory to provide Medicaid coverage of prescription drugs for low-income Medicare beneficiaries, provided under Section 1935(e) of the Social Security Act, and called the enhanced allotment program (EAP). Annual EAP funding is estimated to be significantly less than funding that would be received under the LIS.¹⁷ 

In addition, individuals in the territories are not eligible for Supplemental Security Income (SSI) benefits, but receive some aid through a grant (Aid to the Aged, Blind and Disabled, or AABD) program that requires matching funds from Puerto Rico.  According to GAO, an estimated 300,000 to 350,000 individuals would receive benefits (compared to 34,000-38,000 under AABD), and the average monthly benefit would be around $540 (compared to $74-$77 under AABD); SSI payments to beneficiaries are estimated to be between $1.5 billion and $1.8 billion per year in federal funding with no local matching fund requirement (compared to the current $24-$26 million under AABD).¹⁸ 

What was the impact of the hurricanes in Puerto Rico & USVI?

Hurricanes Maria and Irma significantly damaged key transportation, communication, and electricity infrastructure in Puerto Rico and USVI that have exacerbated fiscal and health challenges that predated the storms. More than two months after the hurricanes, power, water, and cell service are not available to many in Puerto Rico and USVI.  The ongoing power outage in Puerto Rico has been named the “largest blackout in American history”.¹⁹   Official estimates show that 64 people died as a result of the hurricane in Puerto Rico, but more recent analysis points to more than 1,000 hurricane related deaths 42 days after the storms.²⁰  The public health challenges are immense in Puerto Rico, as well as USVI, including the potential for the spread of infectious diseases due to unsafe living conditions, difficulties accessing health care services and needed medications, increasing mortality from unaddressed health care needs, and widespread mental health issues.  The hurricanes exacerbated the pre-hurricane trends in out migration of working age people and physicians.  In testimony to Congress on November 14, 2017, the Governors of Puerto Rico and USVI estimated hurricane damages of up to $95 billion in Puerto Rico and $7.5 billion in USVI.²¹ 

Health care infrastructure was badly damaged by the hurricanes.  In Puerto Rico, hospitals and other health care infrastructure suffered extensive damage from the storm. In the immediate aftermath of the hurricane Maria, most hospitals were left without electricity and with limited access to generators and the fuel needed to run them. More than two months after the storm, 4 in 10 hospitals and many dialysis centers are still running on generators rather than regular electric power. However, some at the roundtable noted that generators need maintenance and diesel and were not designed to be long-term power substitutes.  Given the high burden of diabetes in Puerto Rico, dialysis centers are an important part of the health care system. Community health centers (CHCs) have also been affected by the storm. While nearly all of the 93 health center sites on the island were open as of November 17, almost half (47%) are operating with generators or still do not have power. As a result, some have been forced to limit hours of operation and services. For USVI, Governor Kenneth Mapp testified on November 14, 2017 that Hurricanes Irma and Maria completely devastated critical health care infrastructure, destroying two main hospitals and affiliated healthcare facilities leaving many residents without access to critical care and requiring dialysis patients to be flown to the states for care.²² 

The hurricanes puts further stress on Medicaid funding limits and has quickened the pace to exhaust available ACA funding.  As noted above, before the hurricanes hit, Puerto Rico estimated that the ACA funding would be exhausted in FY 2018 leaving cliffs in federal funding when a greater response is needed.  USVI reported that the hurricanes have resulted in an increase in demand for Medicaid as well as for reimbursement from states providing services to displaced Virgin Islands residents.²³  The economic damage from the hurricanes has also made it difficult for Puerto Rico and USVI to meet the state matching requirements to draw down federal Medicaid dollars.

Navigating Recovery in Puerto Rico and US Virgin Islands

As policy makers debate legislation and implement strategies to address the short and long-term recovery needs in Puerto Rico and USVI, most of the public (63 percent) say they are closely following news about the recovery effort. An increasing share say that people in Puerto Rico are not yet getting needed help (70 percent up from 62 percent last month) although these views vary considerably by party.  On this point, most Republicans (63 percent) feel the federal government is doing enough, while majorities of independents (59 percent) and Democrats (86 percent) feel it is not.  In addition, the response to the crisis varies across Puerto Rico with more assistance and progress in urban centers compared to rural areas.

What Help Has Been Provided To Date?

To date, there has been legislative action to provide funding and administrative actions through FEMA and HHS. 

Legislative Actions:  To date, two aid packages have passed to provide hurricane relief totaling just over $50 million (this funding was for aid beyond Puerto Rico and USVI).²⁴  On November 17, 2017 the White House asked Congress for an additional $44 billion for disaster relief from recent hurricanes, but also called for spending cuts to offset disaster costs.²⁵   Puerto Rico has also requested legislation to address the cliff in Medicaid funding when the ACA related funds are exhausted.  The bill passed by the House to reauthorize CHIP included $1 billion Medicaid funding for Puerto Rico and USVI, but has not been acted on in the Senate.

FEMA Actions:  The Federal Emergency Management Agency (FEMA) along with federal and local partners, works to help prepare and respond to disasters.  In Puerto Rico, following Hurricane Maria, FEMA has primarily been working to gain stability in five critical areas: delivering meals and water to communities in need, restoring power, maintaining a sound medical support structure, and protecting property against further damage from wind and rain.²⁶   The US Army Corps of Engineers is posting daily progress reports measuring costs and personnel on the ground as well as statistics related to temporary roofing, emergency power, debris management, facilities assessment, and additional details about the power grid repair in Puerto Rico.²⁷   On November 27, 2017 FEMA announced that activities in Puerto Rico will begin to transition from the response phase to recovery.  These efforts will be led by different agencies across the federal government and will focus on housing, infrastructure systems, economic recovery, health and social services, natural and cultural resources and community planning and capacity building.²⁸ 

HHS Actions:  In October, the HHS Assistant for Preparedness and Response reported that federal partners were working with the Puerto Rico Department of Health and local hospitals to “save lives, stabilize the health care infrastructure, and restore health care services.”²⁹   Activities have included efforts to dispatch medical equipment, supplies and personnel from our National Disaster Medical System and U.S. Public Health Service; in the first 30 days, HHS, along with the Departments of Defense (DoD) and Veterans Affairs (VA) collectively cared for over 8,700 patients in Puerto Rico.³⁰   Federal teams are working with medical volunteers from New York hospitals – under an emergency medical assistance compact that is an agreement between Departments of Health in New York and Puerto Rico.³¹   In both Puerto Rico and USVI the federal government has activated the Emergency Prescription Assistance Program, which pays for prescription medications for people without health insurance who are affected by disasters.

What are the Limitations of Federal Financing?

Historically, territories have exceeded their allotted Medicaid funding ceilings each year. As noted above, the ACA funding has provided additional federal support for health coverage, but even before the hurricanes Puerto Rico and other territories were anticipating gaps in health spending as these funds are exhausted or expire.  The hurricanes have increased demand for Medicaid but also made it difficult for Puerto Rico and USVI to fund their Medicaid matching share.

Financing caps may make it difficult to use Medicaid waivers to assist Puerto Rico and USVI.  In other emergencies, the Administration has been able to grant Medicaid waivers to simplify and streamline enrollment processes, expand eligibility for coverage and provide funds for uncompensated care.  Such actions were taken following Hurricanes Katrina and Rita, and in responding to the 9/11 crisis in New York and the water crisis in Flint, Michigan. Most recently, Texas received some waivers to provide a six-month extension of eligibility for those enrolled in Medicaid and CHIP in FEMA-declared disaster counties and Texas also waived co-payments for CHIP covered services from August 25 through November 30, 2017, including pharmacy, for CHIP members with a permanent address in one of the Hurricane Harvey FEMA-declared disaster counties.³²  However, the block-grant financing structure of Medicaid in Puerto Rico does not allow for similar Medicaid response through waivers in Puerto Rico.  So, there are limited ways in which Medicaid can be used through administrative actions to provide short-term assistance.

Other federal funding for DSH, Medicare and SSI is also restricted in the territories.  Limited federal funds for hospital DSH payments, Medicare Part B and Part D financing and SSI benefits put further strain on the overall health care system.  Addressing these issues could provide additional health care resources beyond changes in Medicaid financing caps and match rates.

Options to Address health care needs:  Reflections from the RoundTable

Much of the November 30 roundtable discussion focused on identifying options to address short and longer-term health care needs in Puerto Rico and USVI.  However, there was a strong recognition that it would be necessary to both address pre-existing fiscal debt challenges as well as economic damages related to the storms to secure a sustainable economic future in Puerto Rico and USVI.  Building a strong health care system with adequate financing was identified as key for economic development on the islands.

• Provide economic and fiscal stability for Puerto Rico and USVI going forward. Short-term financing to address damages related to the storms is critical.  However, this short-term funding will not address the underlying fiscal issues tied to the debt-burden that will be needed for longer-term stability.  Improving economic stability is important to efforts to stem the flow of out migration and incentivize working people to remain or return to Puerto Rico.  Although difficult, participants at the round table underscored the importance of focusing simultaneously on short-term as well as longer term financing relief.  Strategies to address economic development are key in addressing long-term financing issues.
• Address Medicaid financing caps and matching requirements. The capped Medicaid financing structure and limit on federal matching funds contributes to broader financing problems in Puerto Rico and USVI and constrains better health care coverage and access.  In the near-term, some participants at the roundtable noted that increased Medicaid financing, without a federal matching requirement (similar to emergency relief after Katrina) could provide support to Puerto Rico and USVI, while legislation to change the cap and match rate are longer-term issues.  Overall health care funding efforts could also include support for disproportionate share payments, Medicare (Medicare Savings Programs and low-income subsidy funding) as well as funding for SSI.
• Provide support to promote health care delivery system improvements as well as improvements to health capacity (infrastructure and workforce). In the short-term, additional funding can be used to help finance community health centers and other local providers.  Some at the roundtable supported changes in emergency response that would automatically trigger increased funding for clinics in disasters.  More broadly, access to care and public health measures are lagging in both Puerto Rico and USVI.  Changes to financing can help increase resources, but other changes such as a targeted focus on capacity (in terms of infrastructure and health care work force) are interconnected; it is difficult to attract providers without facilities to support their practice.  Consideration of new models of care that may rely on electronic health records or tele-health may offer promise to improve health care systems and outcomes is important in plans to build capacity.
• Engage philanthropy and non-profits to work in conjunction with the federal and territory governments to make progress. Those experienced in disaster recovery noted the importance of a local foundation that can bring together governments, private sector, local communities and non-profits to help direct and organize relief and recovery efforts and to marshal funds from many sources.  There may be a lot of paperwork to access federal funds.  Ultimately, local leader should be working side-by-side with federal and other entities to help direct relief and recovery efforts.

Conclusion

The recent hurricanes brought light to the pre-existing economic and health issues in Puerto Rico and USVI.  Fiscal and health challenges have been exacerbated over the years by differential treatment across many federal programs; however, the capped financing and limited federal match rate for Medicaid stand out as key contributors to both the fiscal crisis and a struggling health care system.  The hurricanes resulted in widespread damage to the infrastructure (including health care infrastructure) as well as severe economic damage, health consequences and many deaths.  Research and input from a roundtable discussion point to a number of options to address the short and longer-term needs of residents in Puerto Rico in USVI.  Such options include: funding and support to provide economic and fiscal stability; options to address the Medicaid funding disparities (as well as Medicare and SSI); initiatives to support health capacity through infrastructure and workforce development efforts, and new opportunities to engage philanthropy and non-profits to work with the federal and territory governments to make progress toward recovery and stability.

1. Congressional Task Force on Economic Growth in Puerto Rico, Report to the House and Senate, December 20, 2016, https://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/Bipartisan%20Congressional%20Task%20Force%20on%20 Economic%20Growth%20in%20Puerto%20Rico%20Releases%20Final%20Report.pdf. ↩︎
2. Peter Shin, Jessica Sharac, Marie Nina Luis, and Sara Rosenbaum, Puerto Rico’s Community Health Centers in a Time of Crisis, (Washington, DC: The George Washington University, Milken Institute School of Public Health, Department of Health Policy and Management, December 2015), https://publichealth.gwu.edu/sites/default/files/downloads/GGRCHN/Policy%20Research%20Brief%2043.pdf. ↩︎
3. Richard V. Reeves and Katherine Guyot, Keeping our PROMESA: What the U.S. can do about Puerto Rico’s Fiscal Crisis, (Washington, DC: The Brookings Institution, September 2017), https://www.brookings.edu/research/keeping-our-promesa-what-the-u-s-can-do-about-puerto-ricos-fiscal-crisis/. ↩︎
4. Congressional Task Force on Economic Growth in Puerto Rico, Report to the House and Senate, December 20, 2016, https://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/Bipartisan%20Congressional%20Task%20Force%20on%20 Economic%20Growth%20in%20Puerto%20Rico%20Releases%20Final%20Report.pdf. ↩︎
5. Jeremy W. Peters, “In the Virgin Islands, Hurricane Maria Drowned What Irma Didn’t Destroy,” New York Times (September 27, 2017), https://www.nytimes.com/2017/09/27/us/hurricane-maria-virgin-islands.html. ↩︎
6. Josh Michaud and Jennifer Kates, Public Health in Puerto Rico after Hurricane Maria, (Washington, DC: Kaiser Family Foundation, November 2017), https://modern.kff.org/other/issue-brief/public-health-in-puerto-rico-after-hurricane-maria/. ↩︎
7. Ibid. ↩︎
8. “Evidence Indicates a Range of Challenges for Puerto Rico Health Care System,” U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation (ASPE), January 2017, https://gonzalez-colon.house.gov/sites/gonzalezcolon.house.gov/files/wysiwyg_uploaded/Puerto%20Rico%20Assessment–Embargoed.pdf. ↩︎
9. Ibid. ↩︎
10. “Virgin Islands Health Information Exchange Strategic & Operational Plan”, Response to Health Information Technology State Grant Program, January 15, 2011.  https://www.healthit.gov/sites/default/files/usvi-hie-sop_12-15-11.pdf ↩︎
11. “Puerto Rico Medicaid and CHIP Program Information,” Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), accessed November 21, 2017, https://www.medicaid.gov/medicaid/by-state/puerto-rico.html. ↩︎
12. “Medicaid and CHIP in Puerto Rico,” Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC), October 2017,   https://www.macpac.gov/publication/medicaid-and-chip-in-puerto-rico/. ↩︎
13. The additional Marketplace funds are also available through FY 2019 and can only be accessed after the first source of ACA funding has been depleted. ↩︎
14. “Medicaid Financing and Spending in Puerto Rico,” Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC), August 2017, https://www.macpac.gov/publication/medicaid-financing-and-spending-in-puerto-rico/ and “Medicaid Financing and Spending in the US Virgin Islands,” Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC), August 2017, https://www.macpac.gov/publication/medicaid-and-chip-in-the-u-s-virgin-islands/. ↩︎
15. “Medicaid Financing and Spending in Puerto Rico,” Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC), August 2017, https://www.macpac.gov/publication/medicaid-financing-and-spending-in-puerto-rico/. ↩︎
16. Medicaid Financing and Spending in the US Virgin Islands,” Medicaid and CHIP Payment and Access Commission (MACPAC), August 2017, https://www.macpac.gov/publication/medicaid-and-chip-in-the-u-s-virgin-islands/. ↩︎
17. Congressional Task Force on Economic Growth in Puerto Rico, Report to the House and Senate, December 20, 2016, https://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/Bipartisan%20Congressional%20Task%20Force%20on%20 Economic%20Growth%20in%20Puerto%20Rico%20Releases%20Final%20Report.pdf. ↩︎
18. Congressional Task Force on Economic Growth in Puerto Rico, Report to the House and Senate, December 20, 2016, https://www.finance.senate.gov/imo/media/doc/Bipartisan%20Congressional%20Task%20Force%20on%20 Economic%20Growth%20in%20Puerto%20Rico%20Releases%20Final%20Report.pdf. ↩︎
19. Trevor Houser and Peter Marsters, America’s Biggest Blackout, (New York, NY: Rhodium Group, October 2017), http://rhg.com/notes/americas-biggest-blackout. ↩︎
20. Frances Robles, Kenan Davis, Sheri Fink, and Sara Almukhtar, “Official Toll in Puerto Rico: 64. Actual Deaths May Be 1,052,” New York Times (December 9, 2017), https://www.nytimes.com/interactive/2017/12/08/us/puerto-rico-hurricane-maria-death-toll.html?_r=0. ↩︎
21. United States Senate, Committee on Energy and National Resources Hearing, Hurricane Recovery Efforts in Puerto Rico and the U.S. Virgin Islands, November 14, 2017, statement of Hon. Ricardo Rosselló, Governor of Puerto Rico, https://www.energy.senate.gov/public/index.cfm/files/serve?File_id=EFF569D6-FA29-414D-9538-E4B9D02D6F43; United States Senate, Committee on Energy and National Resources Hearing, Hurricane Recovery Efforts in Puerto Rico and the U.S. Virgin Islands, November 14, 2017, statement of Kenneth E. Mapp, Governor of U.S. Virgin Islands, https://www.energy.senate.gov/public/index.cfm/files/serve?File_id=A2538A49-2953-4BA1-8C94-0807E62050A5. ↩︎
22. United States Senate, Committee on Energy and National Resources Hearing, Hurricane Recovery Efforts in Puerto Rico and the U.S. Virgin Islands, November 14, 2017, statement of Kenneth E. Mapp, Governor of U.S. Virgin Islands, https://www.energy.senate.gov/public/index.cfm/files/serve?File_id=A2538A49-2953-4BA1-8C94-0807E62050A5. ↩︎
23. Ibid. ↩︎
24. H.R. 569/H.R. 2266: Congress passes $36.5 billion aid package on 10/24/17. Signed by President on 10/26/17. (https://www.congress.gov/bill/115th-congress/house-bill/2266/actions) and H.R. 601: Congress passes $15 billion in hurricane relief on 9/8/2017. Signed by President on 9/8/2017. (https://www.congress.gov/bill/115th-congress/house-bill/601/actions). ↩︎
25. Thomas Kaplan, “White House Requests More Disaster Aid but Also Seeks Cuts as Deficits Rise,” New York Times (November 17, 2017), https://www.nytimes.com/2017/11/17/us/politics/trump-disaster-relief-hurricanes-wildfire-tax-cuts.html?_r=0. ↩︎
26. “Hurricane Maria Update,” Federal Emergency Management Agency (FEMA), October 19, 2017, https://www.fema.gov/news-release/2017/10/19/4339/hurricane-maria-update. ↩︎
27. “Hurricane Irma and Maria Response,” U.S. Army Corps of Engineers, November 15, 2017, http://www.usace.army.mil/Hurricane-Irma/Daily-Progress-Graphic/. ↩︎
28. “Puerto Rico Begins the Transition from Response to Recovery,” Federal Emergency Management Agency (FEMA), November 27, 2017, https://www.fema.gov/news-release/2017/11/27/4339/puerto-rico-begins-transition-response-recovery. ↩︎
29. Robert Kadlec, “Providing Care and Restoring Health Services in Puerto Rico,” U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response (ASPR) Blog, October 19, 2017, https://www.phe.gov/ASPRBlog/pages/BlogArticlePage.aspx?PostID=286. ↩︎
30. Ibid. ↩︎
31. Robert Kadlec, “Providing Care and Restoring Health Services in Puerto Rico,” U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response (ASPR) Blog, October 19, 2017, https://www.phe.gov/ASPRBlog/pages/BlogArticlePage.aspx?PostID=286; “HHS Activates Aid for Uninsured U.S. Islands Residents Needing Medicine,” U.S. Department of Health and Human Services (HHS), November 2, 2017, https://www.hhs.gov/about/news/2017/11/02/hhs-activates-aid-uninsured-us-virgin-islands-residents-needing-medicine.html. ↩︎
32. “Hurricane Harvey Medicaid and Children’s Health Insurance Program (CHIP) Frequently Asked Questions,” Texas Health and Human Services Commission, November 22, 2017, https://apps.hhs.texas.gov/documents/hurricane-harvey-faq.pdf. ↩︎
33. The World Factbook, 2017. Washington, DC: Central Intelligence Agency, Accessed November 2017, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/index.html. ↩︎
34. 50 States and DC and Puerto Rico Estimates: U.S. Census Bureau; 2016 American Community Survey 1-Year Estimates, Table S0501; using American FactFinder, http://factfinder.census.gov. U.S. Virgin Islands Estimates: U.S. Census Bureau; 2010 Census of the Island Areas, Table DP-2; using American FactFinder, http://factfinder.census.gov. ↩︎
35. The World Factbook, 2017. Washington, DC: Central Intelligence Agency, Accessed November 2017, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/index.html. ↩︎
36. 50 States and DC and Puerto Rico Estimates: U.S. Census Bureau; 2016 American Community Survey 1-Year Estimates, Table B03002; using American FactFinder, http://factfinder.census.gov. U.S. Virgin Island Estimates: U.S. Census Bureau; 2010 Census of the Island Areas, Table DP-1; using American FactFinder, http://factfinder.census.gov. ↩︎
37. The World Factbook, 2017. Washington, DC: Central Intelligence Agency, Accessed November 2017, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/index.html. ↩︎
38. 50 States and DC and Puerto Rico Estimates: U.S. Census Bureau; 2016 American Community Survey 1-Year Estimates, Table DP03; using American FactFinder, http://factfinder.census.gov. U.S. Virgin Island Estimates: U.S. Census Bureau; 2010 Census of the Island Areas, Table DP-3; using American FactFinder, http://factfinder.census.gov. ↩︎
39. Reported for adults 18 and older. Kaiser Family Foundation analysis of the 2016 Behavioral Risk Factor Surveillance System. ↩︎
40. Birth Rate and Life Expectancy Estimates: The World Factbook, 2017. Washington, DC: Central Intelligence Agency, Accessed November 2017, https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/index.html. Other Health Status Estimates: Reported for adults 18 and older. Kaiser Family Foundation analysis of the 2016 Behavioral Risk Factor Surveillance System. ↩︎