Mercado de seguros: planes de salud y primas

¿Qué pasa si termino necesitando atención de un doctor que está fuera de la red de mi plan?

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Los planes no están obligados a cubrir la atención recibida de un proveedor que no pertenece a la red, aunque algunos planes del mercado lo hacen, al menos en cierta medida. Si recibe atención fuera de la red, podría ser costoso para usted. En general, los planes que brindan una opción fuera de la red cubren dicha atención a una tasa más baja (por ejemplo, se puede reembolsar el 80% de los costos dentro de la red pero solo el 60% de la atención fuera de la red). Además, cuando recibe atención de la red, las aseguradoras pueden aplicar un deducible por separado y no están obligadas a aplicar sus costos al límite de desembolso anual en costos compartidos. Los proveedores que no pertenecen a la red tampoco están contratados para limitar sus cargos a un monto que la aseguradora dice que es razonable, por lo que también pueden cobrarle más.
Si buscó un médico fuera de la red porque consideró que era médicamente necesario recibir atención de un profesional o centro específico, por ejemplo, si sintió que la red de su plan no incluía proveedores capaces de brindarle la atención que necesitaba, o si recibió atención fuera de la red mientras está hospitalizado si el anestesiólogo u otros médicos que trabajan en el hospital no participan en la red de su plan; puede apelar la decisión de la aseguradora. Si hay un Programa de Asistencia al Consumidor en su estado, el personal de este programa puede ayudarlo a presentar su apelación.

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